ПРИКАЗ Росавиакосмоса от 15.08.2003 N 165 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНЫХ АВИАЦИОННЫХ ПРАВИЛ "ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА АВИАЦИОННЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ АВИАЦИИ"
СПРАВКА ОБ ОТСТРАНЕНИИ ОТ ПОЛЕТОВ (РУКОВОДСТВА ПОЛЕТАМИ, ПАРАШЮТНЫХ ПРЫЖКОВ)
Угловой штамп\r\n авиационной организации
\r\nэкспериментальной авиации
\r\n
\r\n СПРАВКА N ____
\r\n ОБ ОТСТРАНЕНИИ ОТ ПОЛЕТОВ (РУКОВОДСТВА ПОЛЕТАМИ,
\r\n ПАРАШЮТНЫХ ПРЫЖКОВ)
\r\n
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (фамилия, имя, отчество, должность, наименование
\r\n структурного подразделения)
\r\n__________________________________________________________________
\r\nотстранен от полета (руководства полетами, парашютных прыжков) на
\r\nпредполетном (послеполетном) медицинском осмотре (нужное
\r\nподчеркнуть) " " ________ 20__ г. в __ час. __ мин.
\r\nПредварительный диагноз: _________________________________________
\r\n_________________________________________________________________.
\r\nКраткие объективные данные: ______________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n_________________________________________________________________.
\r\nРекомендации: ____________________________________________________
\r\n (нуждается в дополнительном отдыхе, в обследовании,
\r\n в направлении в
\r\n__________________________________________________________________
\r\n медицинское учреждение - указать наименование
\r\n медицинского учреждения
\r\n__________________________________________________________________
\r\n и цель направления и др.)
\r\n
\r\n__________________________________________________________
\r\n(должность медицинского работника, осуществляющего осмотр)
\r\n
\r\n _____________ _____________________
\r\n (подпись) (фамилия, инициалы)
\r\n
\r\n"__" __________________ 20__ г.
\r\n
\r\nТреугольный штамп здравпункта для справок
\r\n
\r\n
Приложение N 7
к Федеральным авиационным
правилам "Организация работы
медицинского персонала
авиационных организаций
экспериментальной авиации"