| | | | | | | | |
| Периоды трудовой или иной общественно полезной деятельности | |
| | | | | | | | | |
| 1. Наименование организации | |
| |
| Вид деятельности (код) | |
| | | | | | | | | |
| N п/п | Начало периода (дд.мм. гггг) | Конец периода (дд.мм. гггг) | Территориальные условия (код) | Особые условия труда (код) | Исчисляемый трудовой стаж | Выслуга лет |
| основание (код) | дополнительные сведения | основание (код) | дополнительные сведения |
| | | | | | | | | |
| (профессия или должность) |
| | | | | | | | | |
| (профессия или должность) |
| | | | | | | | | |
| 2. Наименование организации | |
| |
| Вид деятельности (код) | |
| | | | | | | | | |
| N п/п | Начало периода (дд.мм. гггг) | Конец периода (дд.мм. гггг) | Территориальные условия (код) | Особые условия труда (код) | Исчисляемый трудовой стаж | Выслуга лет |
| основание (код) | дополнительные сведения | основание (код) | дополнительные сведения |
| | | | | | | | | |
| (профессия или должность) |
| | | | | | | | | |
| (профессия или должность) |
| | | | | | | | | |
| 3. Наименование организации | |
| |
| Вид деятельности (код) | |
| | | | | | | | | |
| N п/п | Начало периода (дд.мм. гггг) | Конец периода (дд.мм. гггг) | Территориальные условия (код) | Особые условия труда (код) | Исчисляемый трудовой стаж | Выслуга лет |
| основание (код) | дополнительные сведения | основание (код) | дополнительные сведения |
| | | | | | | | | |
| (профессия или должность) |
| | | | | | | | | |
| (профессия или должность) |
| | | | | | | | | |
| 4. Наименование организации | |
| |
| Вид деятельности (код) | |
| | | | | | | | | |
| N п/п | Начало периода (дд.мм. гггг) | Конец периода (дд.мм. гггг) | Территориальные условия (код) | Особые условия труда (код) | Исчисляемый трудовой стаж | Выслуга лет |
| основание (код) | дополнительные сведения | основание (код) | дополнительные сведения |
| | | | | | | | | |
| (профессия или должность) |
| | | | | | | | | |
| (профессия или должность) |