ПРОТОКОЛ Центризбиркома РФ от 09.10.2003 N 37-1-4 "О РЕКОМЕНДАЦИЯХ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ГОЛОСОВАНИЯ В МЕСТАХ ВРЕМЕННОГО ПРЕБЫВАНИЯ ИЗБИРАТЕЛЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ И ПРОВЕДЕНИИ ВЫБОРОВ ДЕПУТАТОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДУМЫ ФЕДЕРАЛЬНОГО СОБРАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЧЕТВЕРТОГО СОЗЫВА"

ЗАЯВЛЕНИЕ

                                    В территориальную (участковую)\r\n                                        избирательную комиссию\r\n                                    от __________________________,\r\n                                        (фамилия, имя, отчество)\r\n                                    проживающего по адресу _______\r\n                                    ______________________________\r\n                                       (адрес места жительства)\r\n                                    ______________________________\r\n \r\n                          Заявление <*>\r\n \r\n
\r\n    <*> Для граждан, получающих открепительное удостоверение через\r\nсвоего представителя.\r\n \r\n    В связи с тем  что  я  не  имею  возможности  прибыть  в  день\r\nголосования  в  помещение  для голосования избирательного участка,\r\nгде я включен в список избирателей, по причине ___________________\r\n__________________________________________________________________\r\n                        (указать причину)\r\nпрошу выдать моему представителю _________________________________\r\n                                     (фамилия, имя, отчество)\r\nоткрепительное    удостоверение.   Доверенность    на    получение\r\nоткрепительного удостоверения прилагаю.\r\n \r\n    ______________                          _______________\r\n        (дата)                                 (подпись)\r\n