ПОСТАНОВЛЕНИЕ Госкомстата РФ от 10.09.2002 N 175 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬЮ НАСЕЛЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИЧЕСКИМИ ПРИВИВКАМИ, ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ"

ФОРМА N 5 СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"

СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ
за _________ ____ г.
(квартал)

Представляют:	Сроки представления	Форма N 5
Амбулаторно - поликлинические учреждения (подразделения) системы Минздрава России, оказывающие медицинскую помощь детям, подросткам и взрослым, дома ребенка, фельдшерско - акушерские пункты в сельских местностях (при отсутствии централизованных картотек в участковой или центральной районной больницах):	10 числа после отчетного периода	Утверждена Постановлением Госкомстата России от 10 сентября 2002 г. N 175
- центру госсанэпиднадзора в районе (городе);		Квартальная, годовая
Амбулаторно - поликлинические учреждения (подразделения) других ведомств, оказывающие помощь детям, подросткам и взрослым:	10 числа после отчетного периода
- центру госсанэпиднадзора в районе (городе)
- своей вышестоящей организации
Центры госсанэпиднадзора в районах городов:	15 числа после отчетного периода
- центру госсанэпиднадзора в городе;
- органу управления здравоохранением города
Центры госсанэпиднадзора в городах (кроме г. г. Москвы и Санкт - Петербурга), в районах (сельских):	25 числа после отчетного периода
- центру госсанэпиднадзора в республике, крае, области, автономной области, автономном округе;
- органу управления здравоохранением республики, края, области, автономной области, автономного округа
Центры госсанэпиднадзора в Республиках, краях, областях, автономной области, автономных округах, г. г. Москве и Санкт - Петербурге:	10 февраля
- Федеральному центру госсанэпиднадзора Минздрава России;
- органу государственной статистики по месту, установленному территориальным органом Госкомстата России в республике, крае, области, городе федерального значения;
- органу управления здравоохранением республики, края, области, автономного округа, г. г. Москвы и Санкт - Петербурга
Федеральный центр госсанэпиднадзора Минздрава России отчет в целом по России и в разрезе субъектов Российской Федерации:	20 марта
- Минздраву России
Минздрав России отчет в целом по России и в разрезе субъектов Российской Федерации:	25 марта
- Госкомстату России

Наименование отчитывающейся организации __________________________
Почтовый адрес _________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
Код формы по ОКУД	отчитывающейся организации по ОКПО	вида деятельности по ОКВЭД	отрасли по ОКОНХ	субъекта по ОКАТО
1	2	3	4	5	6
0609387

Код по ОКЕИ: человек - 792

Наименование	N строки	Число привитых лиц
1	2	3
Вакцинация против коклюша	01
Ревакцинация против коклюша	02
Вакцинация против дифтерии - всего	03
в том числе взрослых	04
Ревакцинация против дифтерии - всего	05
в том числе взрослых	06
Вакцинация против столбняка - всего	07
в том числе взрослых	08
Ревакцинация против столбняка - всего	09
в том числе взрослых	10
Вакцинация против полиомиелита	11
Ревакцинация против полиомиелита	12
Вакцинация против кори	13
Ревакцинация против кори	14
Вакцинация против эпидемического паротита	15
Ревакцинация против эпидемического паротита	16
Вакцинация против краснухи	17
Ревакцинация против краснухи	18
Прививки против брюшного тифа	19
Прививки против туберкулеза - всего	20
в том числе новорожденным	21
Вакцинация против вирусного гепатита B - всего	22
в том числе взрослых	23
Вакцинация против вирусного гепатита A - всего	24
в том числе взрослых	25
Вакцинация против туляремии	26
Ревакцинация против туляремии	27
Вакцинация против бруцеллеза	28
Ревакцинация против бруцеллеза	29
Вакцинация против сибирской язвы	30
Ревакцинация против сибирской язвы	31
Прививки против чумы	32
Прививки против желтой лихорадки	33
Прививки против гриппа - всего	34
в том числе взрослых	35
Вакцинация против клещевого энцефалита	36
Ревакцинация против клещевого энцефалита	37
Прививки против лептоспироза	38
Вакцинация против менингококковой инфекции	39
Вакцинация против бешенства	40
Ревакцинация против бешенства	41
Прививки против лихорадки Ку	42

Примечания. 1. Здравпункты врачебные и фельдшерские, детские ясли, детские ясли - сады, школы самостоятельный отчет не представляют, а сведения о прививках, проведенных в указанных учреждениях, включают в отчет соответствующей больницы (поликлиники).

2. В отчет включаются сведения о прививках, проведенных персоналом данного учреждения.

Руководитель организации
	(Ф.И.О.)		(подпись)

Должностное лицо, ответственное за составление формы
	(должность)	(Ф.И.О.)		(подпись)

			"__" _________ 20__ год
	(номер контактного телефона)		(дата составления документа)