ПРИКАЗ Минздрава РФ от 16.09.2003 N 442 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УЧЕТНЫХ ФОРМ ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ МАТЕРЯМИ"

ИЗВЕЩЕНИЕ О НОВОРОЖДЕННОМ, РОЖДЕННОМ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ

Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ____________\r\n Российской Федерации Код учреждения по ОКПО _______\r\n Медицинская документация\r\n Наименование учреждения Форма N 309/у-туб\r\n____________________________ Утверждена приказом \r\n Минздрава РФ\r\n \r\n ИЗВЕЩЕНИЕ О НОВОРОЖДЕННОМ, \r\n РОЖДЕННОМ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ\r\n \r\n1 .Ребенок матери_________________________________________________\r\n ф.и.о, матери\r\n2. Дата рождения матери (число, месяц, год)_______________________\r\n3.Дата рождения ребенка (число, месяц, год)_______________________\r\n4.Пол: мальчик-1, девочка-2\r\n5. Масса ребенка при рождении (г) ________________________________\r\n6. Рост ребенка при рождении (см)_________________________________\r\n7. Отказной ребенок: да-1, нет-2\r\n8.Место рождения: республика, край, область_______________________\r\nгород, село_______________________________________________________\r\nЛПУ______________________________________ 9. Грудное вскармливание\r\nребенка: да -1 ,нет- 2\r\n10. Клинический диагноз ребенка___________________________________\r\n11. Проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку: нет - 1,\r\nда - 2\r\n(препарат________________________ доза____________________________\r\nпродолжительность: с ___________________ по _____________________)\r\n12. Место регистрации матери: республика, край, область __________\r\n____________район ______________________ город,село ______________\r\n___________________ улица__________________ дом____ корпус_______ \r\nквартира _____\r\n13. Место фактического проживания матери: республика, край, \r\nобласть район ______________________ город,село __________________\r\n_______________ улица ______________________ дом____ корпус ______\r\nквартира _____\r\n14. Первое обращение по поводу беременности: число ____ месяц \r\nЛПУ ______________________________________________________________\r\n15. Состояла на учете по беременности в женской консультации:\r\nнет -1, да -2\r\n16. Срок постановки на учет в женской консультации: \r\nдо 12 недель - 1, с 12 по 23 недель - 2, с 24 по 35 недель - 3,\r\nс 36 недель - 4\r\n17. Дата установления ВИЧ-инфицирования: число____ месяц _________\r\nгод_______\r\n18. Путь ВИЧ-инфицирования: половой-1, парентеральный -2, нет\r\nданных -3\r\n19. Проведение перинатальной профилактики ВИЧ: нет-1,да-2\r\n19.1. в период беременности: нет-1, да-2 (препарат _______________\r\nдоза___________\r\nс какого срока беременности: с 14 по 20 недель -1,\r\nс 21 по 24 недель -2, с 24 по 28 недель - 3, с 28 по 32\r\nнедель - 4, с 33 недель и более -5)\r\n19.2. в родах: нет-1, да-2 (препарат _____________________________\r\nдоза ________)\r\n20. Родоразрешение в срок беременности (в неделях) _______________\r\n21. Кесарево сечение: да-1,нет-2\r\nДолжность, ф. и. о. лица, заполнившего форму _____________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПодпись__________________________ Дата ___________________________\r\nКонтактный телефон_____________\r\n \r\n \r\n

Приложение N2

УТВЕРЖДЕНО
Приказом Минздрава России
от 16.09.2003 N 442