ПРИКАЗ Минздрава РФ от 16.09.2003 N 442 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УЧЕТНЫХ ФОРМ ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ МАТЕРЯМИ"
ДОНЕСЕНИЕ О ПОДТВЕРЖДЕНИИ ДИАГНОЗА У РЕБЕНКА, РОЖДЕННОГО ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ___________\r\n Российской Федерации Код учреждения по ОКПО ______
\r\n Медицинская документация
\r\n наименование учреждения Форма N 311/у
\r\n _____________________________ Утверждена приказом
\r\n Минздрава РФ
\r\n
\r\n ДОНЕСЕНИЕ О ПОДТВЕРЖДЕНИИ ДИАГНОЗА У РЕБЕНКА,
\r\n РОЖДЕННОГО ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ
\r\n
\r\n1 .Фамилия,имя,отчество __________________________________________
\r\n2. Дата рождения (число, месяц, год) _____________________________
\r\n3.Пол: мальчик-1, девочка-2
\r\n4. Ребенок матери (число, месяц, год) ____________________________
\r\n5. Дата рождения матери (число, месяц, год) ______________________
\r\n6. Отказной ребенок: да-1, нет-2
\r\n7. Ребенок: взят под опеку-1, усыновлен-2, прочее-3
\r\n8. Проживает: в семье -1, в доме ребенка-1, в ЛПУ-3, прочее -4
\r\n9. Место пребывания отказного ребенка
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n10.Место рождения: республика, край, область _____________________
\r\n___________ город, село __________________________________________
\r\n11. Регистрация: республика, край, область _______________________
\r\nрайон ______________________ город,село __________________________
\r\nулица __________________ дом____ корпус _____ квартира ___________
\r\n12. Место фактического проживания матери: республика, край,
\r\nобласть район ____________________ город,село ____________________
\r\nулица ______________________ дом ____ корпус _____ квартира ______
\r\n13.Дата установления диагноза ВИЧ-инфекция (число, месяц, год) ___
\r\n__________________________________________________________________
\r\n14. Клинический диагноз (полный)__________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n15. Лабораторная .диагностика ВИЧ-инфекции:
\r\n15.1. Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n15.2. Иммунный блоттинг: подробный результат иммунного блоттинга
\r\n_______________________ дата (число, месяц, год) _________________
\r\nтест-система _____________________________________________________
\r\n15.3. Полимеразная цепная реакция: проводилась - 1.
\r\nне проводилась - 2
\r\n15.3.1. качественный метод: результат ________ дата (число, месяц,
\r\nгод ) ____________________________________________________________
\r\n15.3.2. количественный метод (вирусная нагрузка): результат ______
\r\nдата (число, месяц, год)__________ число копий РНК ВИЧ ___________
\r\n16. Вакцинация (название, дата проведения - число, месяц, год)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n17. Наличие вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций:
\r\nназвание, дата (число, месяц, год) _______________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n18. Иммунный статус: CD4 Т-лимфоциты: количество ____________мм,
\r\n% содержание _____________________________________________________
\r\n19. Противоретровирусная терапия (препарат, дата назначения /
\r\nотмены, доза) ____________________________________________________
\r\nДолжность, ф. и. о. лица, заполнившего форму _____________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\nПодпись__________________________ Дата ___________________________
\r\nКонтактный телефон_____________
\r\n
\r\n
Приложение N6
УТВЕРЖДЕНО
Приказом Минздрава России
от 16.09.2003 N 442