ПРИКАЗ Минздрава РФ от 16.09.2003 N 440 "О РАЗРАБОТКЕ СИСТЕМЫ МОНИТОРИНГА ЗА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИЕЙ, СВЯЗАННОЙ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ 19 - 64 ЛЕТ"

ФОРМА 140-2/У СПРАВКА О ЛИЦЕ, УЧАСТВУЮЩЕГО В МОНИТОРИРОВАНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

(Заполняется на каждое лицо ежегодно в течение периода проспективного наблюдения)

Фамилия, имя. отчество

							Число	месяц	год
Паспорт: серия		N				Дата рождения	[_][_]	[_][_]	[_][_]
						Дата контакта	[_][_]	[_][_]	[_][_]

Область (край, республика)		город				село

Домашний адрес: улица		дом		корп.		кв		тел.

1	2	3
1	Код региона и населенного пункта	[_][_] [_][_][_][_][_][_][_][_]
2	Порядковый идентификационный номер обследованного	[_][_][_][_]
3	Номер полиса	[_][_][_][_][_][_][_][_][_][_]
3.1	Серия полиса	[_][_][_][_][_]
4	Номер амбулаторной карты	[_][_][_][_][_]
5	Непрямой контакт: по телефону -1 ; член семьи-2; беседа с родственниками-3, адресное бюро-4; ЗАГС-5	[_]
6	Прямой контакт: личная беседа-1 ( по телефону, при посещении)	[_]
7	Установлено: жив-1 ; умер-2; выбыл-3; неизвестно-4	[_]
8	Дата выбытия (число, месяц, год)	[_][_] [_][_] [_][_]
9	Куда выбыл: в пределах РФ-1; за пределы РФ-2; неизвестно-9	[_]
10	В случае смерти ранее обследованного, информация получена: Медицинское учреждение- 1 ;через отдел ЗАГС- 2.	[_]

Подпись лица, заполнившего справку

Приложение N 4

УТВЕРЖДЕНО
Приказом Минздрава России
от 16 сентября 2003 г. N 440