ПРИКАЗ Минздрава РФ от 16.09.2003 N 440 "О РАЗРАБОТКЕ СИСТЕМЫ МОНИТОРИНГА ЗА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИЕЙ, СВЯЗАННОЙ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ 19 - 64 ЛЕТ"

ФОРМА 140-3/У СПРАВКА О СМЕРТИ ЛИЦА, УЧАСТВОВАВШЕГО В МОНИТОРИРОВАНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Фамилия, имя. отчество

							Число	месяц	год
Паспорт: серия		N			Дата рождения		[_][_]	[_][_]	[_][_]
					Дата обследования		[_][_]	[_][_]	[_][_]

Область (край, республика)		город				село

Домашний адрес: улица		дом		корп.		кв		тел.

1. Код территории	[_] [_] [_] [_] [_] [_] [_] [_]
2. Порядковый идентификационный номер	[_] [_] [_] [_]
3. Номер полиса	[_] [_] [_] [_] [_] [_] [_] [_] [_] [_]
3.1 .Серия полиса	[_] [_] [_] [_] [_]
4. Номер амбулаторной карты	[_] [_] [_] [_] [_] [_] [_]
5 Пол: мужчина-1; женщина-2	[_]
6. Возраст (полных лет)	[_] [_]
7. Номер врачебного свидетельства о смерти:
серия [_] [_] [_] [_] N [_] [_] [_] [_] [_] [_]

	Число	месяц	год
8. Дата смерти	[_] [_]	[_] [_]	[_] [_]

9. Смерть последовала: 1- в стационаре;2- на дому; 3- в другом месте	[_]
10. Смерть произошла: 1- от заболевания; 2- от несчастного случая вне производства; 3- от несчастного случая в связи с производством; 4- убийство; 5- самоубийство; 6 не установлено	[_]
11. Причина смерти установлена: 1- врачом, только установившим смерть;2-врачом, лечившим умершего; 3-фельдшером; средним медицинским работником;4-паталогоанатомом;5-судмедэкспертом	[_]
12. Причина смерти:	код МКБ-10
I
а.	[_] [_] [_] [_] [_]
б.	[_] [_] [_] [_] [_]
в.	[_] [_] [_] [_] [_]
г.	[_] [_] [_] [_] [_]
II.	[_] [_] [_] [_] [_]

Подпись лица, заполнившего справку

Приложение N 6

УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава России
от 16 сентября 2003 г. N 440