| Дата | Время начала работы | Время окончания работы | Наименование продукции, объем тары, крепость | Прибор объемного учета | Прибор поштучного счета | Объем абс. алкоголя по прибору | Кол-во продукции, принятой на складе | Расхождение результатов учета | Крепость по прибору | Расхождение по крепости | Оценка достоверности учета | Количество | Ф.И.О. и подпись налогового инспектора | Ф.И.О. и подпись начальника цеха (мастера) |