ПРИКАЗ ФФОМС от 03.07.2001 N 41 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ БУХГАЛТЕРСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ"



ОТЧЕТ О ДОХОДАХ И РАСХОДАХ ЦЕЛЕВОГО БЮДЖЕТНОГО ФОНДА


КОДЫ
Форма 2-4 по ОКУД 0503008
Учреждение Дата 01 01
Целевой бюджетный фонд по ОКПО
Периодичность: годовая по ФКР
Единица измерения: руб. по ОКУД 28
по ОКЕИ 383
Наименование показателя Код стр. Утверждено по бюджету на год Кассовое исполнение
1 2 3 4
Остаток денежных средств на начало года 010
Поступления текущего отчетного периода - всего: 020
в том числе по источникам: Единый социальный налог 030
Единый налог на вмененный доход для определенных видов деятельности 040
Страховые взносы из бюджета на обязательное медицинское страхование неработающего населения 050
Субвенции Федерального фонда ОМС 060 X
Доходы, полученные от использования нормированного страхового запаса (временно свободных финансовых средств) 070
Поступление средств за лечение граждан других субъектов Российской Федерации 080
Прочие поступления (указать какие) 090
Задолжен. по страховым взносам, пеням и штрафам 91 X
Задолженность по уплате страховых взносов на ОМС неработающего населения, пени и штрафы 92 X
Финансовые санкции 93 X
Возврат предоставленных кредитов, ссуд 94
Сумма страховых взносов на ОМС работающего населения, пени, штрафы от страхователей 95 X
Другие поступления 96

Справочно строка 096

Наименование показателя Код строки Утверждено по бюджету на год Кассовое исполнение Фактическое исполнение
1 2 3 4 5
Расходы отчетного периода - всего: 100
в том числе на: Финансирование территориальной программы ОМС 110
из них: - на оплату медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованным фондом 111
- на оплату за лечение граждан других субъектов РФ 112
- на оплату за лечение застрахованных граждан, оказанное за пределами территории страхования 113
- финансирование страховых медицинских организаций для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС 114
из них: на ведение дела страховых медицинских организаций 114.1
- содержание исполнительной дирекции территориального фонда ОМС (филиалов) 115
Финансирование отдельных мероприятий по здравоохранению - всего: 130
в том числе на: - профилактические мероприятия 131
- приобретение медикаментов 132
- приобретение медицинского оборудования 133
- приобретение оргтехники 134
- приобретение санитарного транспорта 135
- прочие мероприятия 136
- финансовую помощь, кредиты (ссуды), предоставленные МУ, входящим в систему ОМС 137 X
Штрафы, пени - всего: 140 X
в том числе: - страховым медицинским организациям 141 X
- медицинским учреждениям 142 X
- прочие штрафы 143 X
Прочие расходы (указать какие) 150
151
152
153
154
Остаток денежных средств на конец отчетного периода 160 X X
Руководитель
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
(подпись) (расшифровка подписи)
"__" __________ ____ г.
(фамилия и N телефона исполнителя)