| | Страница N | 0 | 2 | |
| | | | |
| | | | | | | | | | | | | | Форма по КНД | 1 | 1 | 5 | 1 | 0 | 6 | 3 | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Фамилия, имя, отчество физического лица | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ИНН физического лица | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | Номер контактного телефона индивидуального предпринимателя, главы крестьянского (фермерского) хозяйства, адвоката: | |
| | служебный | | ; | домашний | | | | | |
| | | |
| | В случае не указания ИНН или изменения учетных данных в периоде, за который представляется декларация, сообщаю: | |
| | Дата рождения | | |
| | Место рождения | | |
| | | | |
| | Пол | муж. | | жен. | | (нужное отметить знаком V) | |
| | | | | |
| | Гражданство | | |
| | Вид документа, удостоверяющего личность: | | Код | | | | | |
| | Серия, номер | |
| | Дата выдачи документа | |
| | Адрес места жительства в Российской Федерации: | Х | |
| | Почтовый индекс | | | | | | | | | |
| | Субъект Российской Федерации | | Код | | | | | |
| | Район | | |
| | Населенный пункт (город, село, поселок и т.д.) | | |
| | Улица (проспект, переулок и т.д.) | | |
| | Номер дома (владения) | | |
| | Номер корпуса (строения) | | |
| | Номер квартиры | | |
| | | |
| | | |
| | Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: |
| | Подпись | | | | | Дата | | | | | | | | | | | |
| | | |