| | Страница N | 0 | 2 | |
| | | |
| | | | | | | | | | | | | Форма по КНД | 1 | 1 | 5 | 1 | 0 | 6 | 4 | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Фамилия, имя, отчество физического лица | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
ИНН физического лица | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| Номер контактного телефона индивидуального предпринимателя, главы крестьянского (фермерского) хозяйства, адвоката: | |
| служебный | | ; | домашний | | | | | |
| | |
| В случае неуказания ИНН или изменения учетных данных в периоде, за который представляется декларация, сообщаю: | |
| Дата рождения | | |
| Место рождения | | |
| | | |
| Пол | муж. | | жен. | | (нужное отметить знаком V) | |
| | | | |
| Гражданство | | |
| Вид документа, удостоверяющего личность: | | Код | | | | | |
| Серия, номер | |
| Дата выдачи документа | |
| Адрес места жительства в Российской Федерации: | Х | |
| Почтовый индекс | | | | | | | | | |
| Субъект Российской Федерации | | Код | | | | | |
| Район | | |
| Населенный пункт (город, село, поселок и т.д.) | | |
| Улица (проспект, переулок и т.д.) | | |
| Номер дома (владения) | | |
| Номер корпуса (строения) | | |
| Номер квартиры | | |
| | |
| | |
| Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: |
| Подпись | | | | | Дата | | | | | | | | | | | |
| | |