ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.3 - 1.6.)

ФОРМА N 095-1/У КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН К СПРАВКЕ N

                            Код формы по ОКУД ____________________\r\n                          Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения             Медицинская документация\r\n             СССР                             Форма N 095-1/у\r\n ____________________________           Утверждена Минздравом СССР\r\n   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n               Контрольный талон к справке N ......\r\n \r\nДата выдачи ______________________________________________________\r\nФамилия, имя, отчество ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nОсвобожден от работы  с "..." _________ 19 . . г.\r\n                     по "..." _________ 19 . . г.\r\n \r\nОсвобождение продлено\r\n                      с ___________ по ___________\r\n                      с ___________ по ___________\r\n \r\nВ продление     временной    нетрудоспособности    выдан    листок\r\nнетрудоспособности\r\n                      с ___________ N ____________\r\n                           число\r\n \r\n           Фамилия врача, выдавшего справку ______________________\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А4\r\n \r\n