ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.3 - 1.6.)

ФОРМА N 095/У КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН К СПРАВКЕ N

                            Код формы по ОКУД ____________________\r\n                          Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения             Медицинская документация\r\n             СССР                               Форма N 095/у\r\n ____________________________           Утверждена Минздравом СССР\r\n   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n               Контрольный талон к справке N .....\r\n \r\n                 Дата выдачи ____________________\r\n \r\nФамилия, имя, отчество ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nНазвание учебного заведения, детского дошкольного учреждения\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз заболевания ______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n                       Освобожден с ____________ по ______________\r\n            Освобождение продлено с ____________ по ______________\r\n \r\n                Фамилия врача, выдающего справку _________________\r\n \r\n    Примечание. Контрольные  талоны  служат  для  учета   выданных\r\nсправок.\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А4\r\n \r\n