ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.3 - 1.6.)



ФОРМА N 036/У КНИГА РЕГИСТРАЦИИ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ 19 . . Г.


Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 036/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КНИГА
регистрации листков нетрудоспособности
19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 036/у

N п/п N листка нетрудоспособности, выданного данным лечучреждением N листка нетрудоспособности, выданного другим лечучреждением Фамилия, имя, отчество больного Возраст Адрес больного Место работы и выполняемая работа
первый продолжение первый продолжение
1 2 3 4 5 6 7 8 9

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 036/у

Диагноз Фамилия врача Освобожден от работы Всего календарных дней освобождения от работы Отметка о направлении больного в другие лечебные учреждения
первичный заключительный выдавшего листок нетрудоспособности закончившего листок нетрудоспособности с какого числа по какое число
10 11 12 13 14 15 16 17

и т.д. до конца страницы