ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.3 - 1.6.)



ФОРМА N 109/У ЖУРНАЛ ЗАПИСИ ВЫЗОВОВ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ


Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 109/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
записи вызовов скорой медицинской помощи
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 109/у

N п/п Дата и время (час., мин.) вызова Фамилия, имя, отчество больного Возраст Подробный адрес По какому поводу был вызов Фамилия лица, вызывающего скорую помощь, его должность и N телефона
1 2 3 4 5 6 7

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 109/у

Диагноз Оказанная помощь, куда направлен Подпись врача, оказавшего помощь Фамилии фельдшера, санитара и шофера Время (число, часы, мин.)
выезда возвращения
8 9 10 11 12 13

и т.д. до конца страницы

продолжение

Сколько времени потрачено на выезд Через сколько минут выехали на вызов Отметки
Подпись старшего дежурного врача, опись документов и ценностей
14 15 16

и т.д. до конца страницы