ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.3 - 1.6.)

ФОРМА N 118/У ЗАДАНИЕ НА САНИТАРНЫЙ ПОЛЕТ

                            Код формы по ОКУД ____________________\r\n                          Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения             Медицинская документация\r\n             СССР                               Форма N 118/у\r\n ____________________________           Утверждена Минздравом СССР\r\n   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n                       ЗАДАНИЕ N __________\r\n                       на санитарный полет\r\n  "..." _____________________ 19 . . г.  _____ час. _______ мин.\r\n \r\nКомандиру ________________________________________________________\r\n                         авиаотряда, звена, экипажа\r\n \r\nПроизвести полет "..." _______________ 19 . . г. ___ час. ___ мин.\r\nпо следующему заданию:\r\n 

Маршрут 
полета 

Пункт 
посадки 

Фамилия, имя, отчество 
медицинского работника 

Цель полета 

1 

2 

3 

4 

 \r\n    Примечание ___________________________________________________\r\n \r\n    М. П.                   Заведующий отделением экстренной\r\n                            и планово-консультативной помощи\r\n \r\n                                      Оборотная сторона ф. N 118/у\r\n \r\n                             СВЕДЕНИЯ\r\n        о выполнении (заявки) ________________ санавиацией\r\n 

N
п/п

Пункты 
отправления и
прибытия по 
фактическому
маршруту 
полета 

Время 

Пройдено 
километров

Время 
стоянки 
в пунктах
посадки 

Налет
часов

прилета 

вылета 

час.

мин.

час.

мин.

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

 \r\n \r\n                                       Пилот _______________\r\n     Подпись лица, пользовавшегося самолетом _______________\r\nЗаявка не выполнена по причинам __________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПодпись командира авиаподразделения ______________________________\r\n                                    (пилота отдельно базирующегося\r\n__________________________________________________________________\r\n                       самолета, вертолета)\r\n                "..." __________________ 19 . . г.\r\n \r\n