ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.3 - 1.6.)



ФОРМА N 235/У АНАЛИЗ КРОВИ СОДЕРЖАНИЕ ГОРМОНОВ И МЕДИАТОРОВ


Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 235/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ КРОВИ N ________
содержание гормонов и медиаторов
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. __________________________________________________

Возраст ________________________________________________________

Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______

Участок ______________________________ медицинская карта N _______

Единицы СИ Единицы, подлежащие замене
результат норма результат норма
11-оксикортикостероиды:
суммарные
свободные
Через 2 часа после АКТГ
Через 4 часа после АКТГ 		м
к
г
/
л 		м
к
г
/
1
0
0
м
л
17-оксикортикостероиды:
суммарные
свободные
Через 2 часа после АКТГ
Через 4 часа после АКТГ 		м
к
м
о
л
ь
/ л
Серотонин мг/л
Гистамин нмоль/л

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

оборотная сторона ф. N 235/у

Единицы СИ Единицы, подлежащие замене
результат норма результат норма
Экстрагируемый бутанолом йод нмоль/л мкг/100 мл
Йод, связанный с белком
Ацетилхолин мкмоль/л
"..." ___________________ 19... г. Подпись ____________________
дата выдачи анализа