ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.3 - 1.6.)
ФОРМА N 236/У АНАЛИЗ МОЧИ СОДЕРЖАНИЕ ГОРМОНОВ И МЕДИАТОРОВ
| | Код формы по ОКУД _______________ |
| | | |
| | | Код учреждения по ОКПО __________ |
| | | |
| Министерство здравоохранения СССР | | Медицинская документация |
| | | Форма N 236/у |
| | | Утверждена Минздравом СССР |
| | | 04.10.80 г. N 1030 |
| наименование учреждения | | |
| Лаборатория __________________ | |
АНАЛИЗ МОЧИ N ________
содержание гормонов и медиаторов
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала |
Фамилия, И., О. ______________________________ Возраст ___________
Учреждение _________________ Отделение ____________ палата ______
Участок _____________________________ медицинская карта N _______
Суточный диурез ______________________ л _______________________
| Единицы СИ | Единицы,
подлежащие замене |
| результат | норма | результат | норма |
| 17-оксикортикостероиды: суммарные свободные | | мкмоль | | | мг | |
| | | | |
| 17-оксикортикостероиды: суммарные | | | | |
| Прегнандиол | | | | |
| Эстрогены суммарные | | нмоль | | | мкг | |
| Эстрон | | | | |
| Эстрадиол | | | | |
оборотная сторона ф. N 236/у
| Единицы СИ | Единицы, подлежащие замене |
| результат | норма | результат | норма |
| Эстриол | | нмоль | | | мкг | |
| Адреналин | | мкмоль | | | мг | |
| Дофамин | | | | |
| ДОФА | | | | |
| Ванилил миндальная кислота | | | | |
| 5-оксиндолил-уксусная кислота | | | | |
| "..." ___________________ 19... г. | | Подпись ____________________ |
| дата выдачи анализа | | |
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5