ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.3 - 1.6.)
ФОРМА N 237/У АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
| | Код формы по ОКУД _______________ |
| | |
| | Код учреждения по ОКПО __________ |
| | |
Министерство здравоохранения СССР | | Медицинская документация |
| | Форма N 237/у |
| | Утверждена Минздравом СССР |
| | 04.10.80 г. N 1030 |
наименование учреждения | | |
Лаборатория __________________ | |
АНАЛИЗ N ________ показатели системы свертывания крови "..."__________________________ 19 . . г. дата взятия биоматериала |
Фамилия, И., О. ______________________________ Возраст ___________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Наименование исследования | Единицы СИ |
| Результат | Норма <*> | |
Время свертывания крови (венозной) | | | мин. |
Время кровотечения | | | мин. |
Количество тромбоцитов | | 180,0-320,0 | х 10 в ст. 9/ л |
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) | | | с |
Протромбиновое время (индекс) | | | с (%) |
Пробы на ингибицию: | | | с |
| | | с |
| | | с |
| | | с |
Коррекционные пробы: | | | с |
| | | с |
| | | с |
| | | с |
Тромбиновое время (ТВ) | | | с |
Рентилазное время | | | с |
Фибриноген плазмы | | | мг/л |
Растворимые комплексы фибринмономера (РКФМ) | | | |
Фибринолитическая активность | | | мин. |
Плазминоген | | | |
Антиплазминовая активность | | | |
Продукты распада фибриногена (ПРФ) | | | |
Фактор II (протромбин) | | | % |
Фактор V (проакцелерин) | | | % |
Фактор VII (проконвертин) | | | % |
Фактор VIII (антигемофилический глобулин "А") | | | % |
Фактор IX (антигемофилический глобулин "Б") | | | % |
Фактор X (Стюарта-Прауэра) | | | |
<*> - Норма вносится в соответствии с методом, принятым в лаборатории.
оборотная сторона ф. N 237/у
Наименование исследования | Единицы СИ |
| Результат | Норма <*> | |
Фактор XI (РТА) | | | |
Фактор XII (Хагемана) | | | |
Фактор XIII (фибринстабилизирующий) | | | |
Тест генерации тромбопластина: тромбоциты | | | с |
плазма | | | с |
сыворотка | | | с |
Ретракция кровяного сгустка | | | |
Тромбоэластограмма (ТЭГ): r | | | мин. |
К | | | мин. |
ma | | | мм |
S | | | мин. |
Адгезия (ретенция) тромбоцитов | | | % |
Агрегация тромбоцитов: с АДФ | | | |
с коллагеном | | | |
с адреналином | | | |
с ристомицином | | | |
Антиген фактора VIII | | | % |
Антитромбин III | | | % |
| | | |
| | | |
| | | |
<*> - Норма вносится в соответствии с методом, принятым в лаборатории.
"..." ___________________ 19... г. | | Подпись ____________________ |
дата выдачи анализа | | |
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4