ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.3 - 1.6.)
ФОРМА N 237/У АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
| | Код формы по ОКУД _______________ |
| | | |
| | | Код учреждения по ОКПО __________ |
| | | |
| Министерство здравоохранения СССР | | Медицинская документация |
| | | Форма N 237/у |
| | | Утверждена Минздравом СССР |
| | | 04.10.80 г. N 1030 |
| наименование учреждения | | |
| Лаборатория __________________ | |
АНАЛИЗ N ________
показатели системы свертывания крови
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала |
Фамилия, И., О. ______________________________ Возраст ___________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
| Наименование исследования | Единицы СИ |
| | Результат | Норма <*> | |
| Время свертывания крови (венозной) | | | мин. |
| Время кровотечения | | | мин. |
| Количество тромбоцитов | | 180,0-320,0 | х 10 в ст. 9/ л |
| Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) | | | с |
| Протромбиновое время (индекс) | | | с (%) |
| Пробы на ингибицию: | | | с |
| | | | с |
| | | | с |
| | | | с |
| Коррекционные пробы: | | | с |
| | | | с |
| | | | с |
| | | | с |
| Тромбиновое время (ТВ) | | | с |
| Рентилазное время | | | с |
| Фибриноген плазмы | | | мг/л |
| Растворимые комплексы фибринмономера (РКФМ) | | | |
| Фибринолитическая активность | | | мин. |
| Плазминоген | | | |
| Антиплазминовая активность | | | |
| Продукты распада фибриногена (ПРФ) | | | |
| Фактор II (протромбин) | | | % |
| Фактор V (проакцелерин) | | | % |
| Фактор VII (проконвертин) | | | % |
| Фактор VIII (антигемофилический глобулин "А") | | | % |
| Фактор IX (антигемофилический глобулин "Б") | | | % |
| Фактор X (Стюарта-Прауэра) | | | |
<*> - Норма вносится в соответствии с методом, принятым в лаборатории.
оборотная сторона ф. N 237/у
| Наименование исследования | Единицы СИ |
| | Результат | Норма <*> | |
| Фактор XI (РТА) | | | |
| Фактор XII (Хагемана) | | | |
| Фактор XIII (фибринстабилизирующий) | | | |
| Тест генерации тромбопластина: тромбоциты | | | с |
| плазма | | | с |
| сыворотка | | | с |
| Ретракция кровяного сгустка | | | |
| Тромбоэластограмма (ТЭГ): r | | | мин. |
| К | | | мин. |
| ma | | | мм |
| S | | | мин. |
| Адгезия (ретенция) тромбоцитов | | | % |
| Агрегация тромбоцитов: с АДФ | | | |
| с коллагеном | | | |
| с адреналином | | | |
| с ристомицином | | | |
| Антиген фактора VIII | | | % |
| Антитромбин III | | | % |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
<*> - Норма вносится в соответствии с методом, принятым в лаборатории.
| "..." ___________________ 19... г. | | Подпись ____________________ |
| дата выдачи анализа | | |
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4