ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.3 - 1.6.)
ФОРМА N 238/У АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ (СОКРАЩЕННЫЙ АНАЛИЗ)
| | Код формы по ОКУД _______________ |
| | | |
| | | Код учреждения по ОКПО __________ |
| | | |
| Министерство здравоохранения СССР | | Медицинская документация |
| | | Форма N 238/у |
| | | Утверждена Минздравом СССР |
| | | 04.10.80 г. N 1030 |
| наименование учреждения | | |
| Лаборатория __________________ | |
АНАЛИЗ N ____________
показатели системы свертывания крови
(сокращенный анализ)
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала |
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
| Результат | Норма <*> |
| Время свертывания: венозная кровь | мин. | мин. |
| капиллярная кровь | мин. | мин. |
| Время кровотечения | мин. | мин. |
| Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) | с | с |
| Протромбиновое время (индекс): Плазма крови | с (%) | с (%) |
| Капиллярная кровь | с (%) | с (%) |
| Тромбиновое время (ТВ) | с | с |
| Фибриноген плазмы | мг/л | мг/л |
| Тромбоциты | х 10 в ст. 9/л | х 10 в ст. 9/л |
<*> - Норма вносится в соответствии с используемым методом.
| "..." ___________________ 19... г. | | Подпись ____________________ |
| дата выдачи анализа | | |
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5