ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.1 - 1.2)



ФОРМА N 004/У ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ


Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 004/У
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Карта N _______ Фамилия. имя, о. больного ______________________ Палата N _____

Дата
День болезни
День пребывания в стационаре 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
П АД Т град. у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в
140 200 41
120 175 40
100 150 39
90 125 38
80 100 37
70 75 36
60 50 35
Дыхание
Вес
Выпито жидкости
Суточное количество мочи
Стул
Ванна

продолжение

Дата
День болезни
День пребывания в стационаре 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
П АД Т град. у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в
140 200 41
120 175 40
100 150 39
90 125 38
80 100 37
70 75 36
60 50 35
Дыхание
Вес
Выпито жидкости
Суточное количество мочи
Стул
Ванна

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4