ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.1 - 1.2)

ФОРМА N 005/У ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД

		Код формы по ОКУД _______________

		Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения СССР		Медицинская документация
		Форма N 005/у
		Утверждена Минздравом СССР
		04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения

ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД

	Группа крови больного
	Резус-принадлежность

(каждое переливание крови производится только после подтверждения групп крови донора и рецепиента двумя сериями стандартных изогемагглютинирующих сывороток, проведения пробы на индивидуальную совместимость и биологической пробы).

N п/п	Дата	Показания к переливанию трансфузионной среды	Способ переливания	К-во мл	Паспорт трансфузионной среды
N п/п	Дата	Показания к переливанию трансфузионной среды	Способ переливания	К-во мл	трансфузионная среда	групповая принадлежность	резус-принадлежность	N этикетки, серия препарата, завод изготовитель	дата заготовки	фамилия донора
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

продолжение

Пробы			Реакции Т град., осложнения (какие именно), к-во мочи и ее анализ	Подпись врача (разборчиво)
индивидуальной совместим.		Биологическая
группа	резус	Биологическая
12	13	14	15	16

Оборотная сторона ф. 005/у

N п/п	Дата	Показания к переливанию трансфузионной среды	Способ переливания	К-во мл	Паспорт трансфузионной среды
N п/п	Дата	Показания к переливанию трансфузионной среды	Способ переливания	К-во мл	трансфузионная среда	групповая принадлежность	резус-принадлежность	N этикетки, серия препарата, завод изготовитель	дата заготовки	фамилия донора
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

продолжение

Пробы			Реакции Т град., осложнения (какие именно), к-во мочи и ее анализ	Подпись врача (разборчиво)
индивидуальной совместим.		Биологическая
группа	резус	Биологическая
12	13	14	15	16

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4