ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.1 - 1.2)
ФОРМА N 005/У ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД
| | Код формы по ОКУД _______________ |
| | |
| | Код учреждения по ОКПО __________ |
| | |
Министерство здравоохранения СССР | | Медицинская документация |
| | Форма N 005/у |
| | Утверждена Минздравом СССР |
| | 04.10.80 г. N 1030 |
наименование учреждения | | |
| | |
ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД |
| | |
| Группа крови больного | |
| Резус-принадлежность | |
| | |
(каждое переливание крови производится только после подтверждения групп крови донора и рецепиента двумя сериями стандартных изогемагглютинирующих сывороток, проведения пробы на индивидуальную совместимость и биологической пробы). |
N п/п | Дата | Показания к переливанию трансфузионной среды | Способ переливания | К-во мл | Паспорт трансфузионной среды |
трансфузионная среда | групповая принадлежность | резус-принадлежность | N этикетки, серия препарата, завод изготовитель | дата заготовки | фамилия донора |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
продолжение
Пробы | Реакции Т град., осложнения (какие именно), к-во мочи и ее анализ | Подпись врача (разборчиво) |
индивидуальной совместим. | Биологическая |
группа | резус |
12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Оборотная сторона ф. 005/у
N п/п | Дата | Показания к переливанию трансфузионной среды | Способ переливания | К-во мл | Паспорт трансфузионной среды |
трансфузионная среда | групповая принадлежность | резус-принадлежность | N этикетки, серия препарата, завод изготовитель | дата заготовки | фамилия донора |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
продолжение
Пробы | Реакции Т град., осложнения (какие именно), к-во мочи и ее анализ | Подпись врача (разборчиво) |
индивидуальной совместим. | Биологическая |
группа | резус |
12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4