ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.1 - 1.2)



ФОРМА N 011/У ЛИСТ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО, НАХОДИВШЕГОСЯ В ОТДЕЛЕНИИ (ПАЛАТЕ) РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ


Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 011/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
Лист основных показателей состояния больного _________________,
находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии
с диагнозом _____________________
"..." ____________________ 19 г.

Часы 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
С
и
м
п
т
о
м
ы 		Состояние У. СТ. Т.
Р
е
а
н
и
м
а
ц
и
о
н
н
ы
е
м
е
р
о
п
р
и
я
т
и
я
Л
е
ч
е
н
и
е

продолжение

Часы 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
С
и
м
п
т
о
м
ы
Состояние У. СТ. Т.
Р
е
а
н
и
м
а
ц
и
о
н
н
ы
е
м
е
р
о
п
р
и
я
т
и
я
Л
е
ч
е
н
и
е

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

оборотная сторона ф. 011/у

Часы 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
Л
е
ч
е
н
и
е
Диурез
Белок
Сахар
Ацетон
М
о
ч
а
рН
Гемоглобин
РОЭ мм/час
лейкоциты
рН
О2
Сахар
К
р
о
в
ь
Ф
е
р
м
е
н
т
ы

продолжение

Часы 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
Л
е
ч
е
н
и
е
Диурез
Белок
Сахар
Ацетон
М
о
ч
а
рН
Гемоглобин
РОЭ мм/час
лейкоциты
рН
О2
Сахар
К
р
о
в
ь
Ф
е
р
м
е
н
т
ы
У - удовлетворительно Подпись врача Подпись врача
Ст. - средней тяжести
Т. - тяжелое