ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.1 - 1.2)
ФОРМА N 081-1/У КАРТА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ (К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ) БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ
| | Код формы по ОКУД _______________ |
| | | |
| | | Код учреждения по ОКПО __________ |
| | | |
| Министерство здравоохранения СССР | | Медицинская документация |
| | | Форма N 081-1/у |
| | | Утверждена Минздравом СССР |
| | | 04.10.80 г. N 1030 |
| наименование учреждения | | |
| | | |
КАРТА
антибактериального лечения (к медицинской карте) больного туберкулезом
_______________
код |
Карта ведется лечащим врачом диспансера и хранится в медицинской карте туббольного. При направлении на стационарное лечение пересылается вместе с выпиской из медкарты туббольного в стационар (санаторий), где ее продолжает вести лечащий врач стационара (санатория). При выписке больного возвращается в диспансер, под наблюдением которого находится больной.
В случае перехода больного под наблюдение в другое учреждение, пересылается последнему.
Карта рассчитана на 3 года - вверху каждой страницы вписывается код и название курса лечения (первый, второй, повторный - профилактический).
В клетках отмечается за каждый месяц суточная доза препарата и число дней лечения. В первой части указывается по каждому препарату побочные явления, если они имели место, даты и результаты определения резистентности микобактерий.
В правом нижнем углу вписываются результаты лечения: на 3-й странице - к концу первого года лечения, на последующих страницах - к концу календарного года.
| Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ |
| _____________________ Дата рождения ______________________________ |
| Диагноз, группа диспансерного учета ______________________________ |
| |
| |
| |
| Дата начала лечения "....." ___________________________ 19.... г. |
| Дата окончания первого курса "....." __________________ 19.... г. |
| |
| (выписываются даты начала и окончания |
| |
| повторных курсов лечения) |
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 081-1/у
| Год | Курс |
| Название препарата | Календарные |
| I | II | III | IV | V | VI |
| I ряда: | суточная доза | | | | | | |
| Тубазид | число дней лечения | | | | | | |
| Фтивазид | суточная доза | | | | | | |
| число дней лечения | | | | | | |
| | суточная доза | | | | | | |
| | число дней лечения | | | | | | |
| | суточная доза | | | | | | |
| | число дней лечения | | | | | | |
| Стрептомицин | суточная доза | | | | | | |
| число дней лечения | | | | | | |
| ПАСК | суточная доза | | | | | | |
| число дней лечения | | | | | | |
| II ряда: | суточная доза | | | | | | |
| Этоксид | число дней лечения | | | | | | |
| Циклосерин | суточная доза | | | | | | |
| число дней лечения | | | | | | |
| Этнонамид | суточная доза | | | | | | |
| | число дней лечения | | | | | | |
| | суточная доза | | | | | | |
| | число дней лечения | | | | | | |
| | суточная доза | | | | | | |
| | число дней лечения | | | | | | |
| Название учреждения, проводившего лечение | |
(вписывается в клеточки, соответствующие месяцам лечения в каждом
данном учреждении) _______________________________________________
Дополнительные мероприятия (операция, какая, ИП - вписать, указать дату)
Стр. 3 ф. N 081-1/у
| лечения | Побочные явления (какие, дата) | Полная непереносимость препарата (дата) |
| месяцы |
| VII | VIII | IX | X | XI | XII |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| Определение резистентности микобактерий (дата, препарат, результат в гамма/мм) | Результат лечения (1-го года лечения) |
| БК + - | Каверна + - |
| в начале лечения | на конец 1-го года | в начале лечения | на конец 1-го года |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
Стр. 4 ф. N 081-1/у
| Год | Курс |
| Название препарата | Календарные |
| I | II | III | IV | V | VI |
| I ряда: | суточная доза | | | | | | |
| Тубазид | число дней лечения | | | | | | |
| Фтивазид | суточная доза | | | | | | |
| число дней лечения | | | | | | |
| | суточная доза | | | | | | |
| | число дней лечения | | | | | | |
| | суточная доза | | | | | | |
| | число дней лечения | | | | | | |
| Стрептомицин | суточная доза | | | | | | |
| число дней лечения | | | | | | |
| ПАСК | суточная доза | | | | | | |
| число дней лечения | | | | | | |
| II ряда: | суточная доза | | | | | | |
| Этоксид | число дней лечения | | | | | | |
| Циклосерин | суточная доза | | | | | | |
| число дней лечения | | | | | | |
| Этнонамид | суточная доза | | | | | | |
| число дней лечения | | | | | | |
| | суточная доза | | | | | | |
| | число дней лечения | | | | | | |
| | суточная доза | | | | | | |
| | число дней лечения | | | | | | |
| Название учреждения, проводившего лечение | |
(вписывается в клеточки, соответствующие месяцам лечения в каждом
данном учреждении) _______________________________________________
Дополнительные мероприятия (операция, какая, ИП - вписать, указать дату)
Стр. 5 ф. N 081-1/у
| лечения | Побочные явления (какие, дата) | Полная непереносимость препарата (дата) |
| месяцы |
| VII | VIII | IX | X | XI | XII |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| Определение резистентности микобактерий (дата, препарат, результат в гамма/мм) | Результат лечения (1-го года лечения) |
| БК + - | Каверна + - |
| в начале лечения | на конец 1-го года | в начале лечения | на конец 1-го года |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |