ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.1 - 1.2)
ФОРМА N 030/У КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
| | Код формы по ОКУД _______________ |
| | | |
| | | Код учреждения по ОКПО __________ |
| | | |
| Министерство здравоохранения СССР | | Медицинская документация |
| | | Форма N 030/у |
| | | Утверждена Минздравом СССР |
| | | 04.10.80 г. N 1030 |
| наименование учреждения | | |
| | | |
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения |
| | | | Код или N медицинской карты амбулаторного | |
| Фамилия врача | | | | больного (истории развития ребенка) | |
| Дата взятия на учет | | | | Заболевание, по поводу которого взят под | |
| Дата снятия с учета | | | | диспансерное наблюдение | |
| Причина снятия | | | | Диагноз установлен впервые в жизни | |
| | | | | Заболевание выявлено: при обращении за лечением, | дата |
| | | | | при профосмотре (подчеркнуть) | |
| 1. Фамилия, имя, отчество | | | | |
| 2. Пол | М | | | 3. Дата рождения _____________ | 4. Адрес ___________ |
| Ж | | | | |
| 5. Место работы (учебы) | | | | | |
| 6. Профессия (должность) | | | | | |
| 7. Контроль посещений | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| Назначено явиться | | | | | | | | | | | | |
| Явился | | | | | | | | | | | | |
| Назначено явиться | | | | | | | | | | | | |
| Явился | | | | | | | | | | | | |
Для типографии!
при изготовлении документа
Формат А5
Оборотная сторона ф. N 030/у
| Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность. |
| | |
| Дата | Мероприятия |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |