ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.1 - 1.2)

ФОРМА N 047/У КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИ ОСМОТРЕННОГО С ЦЕЛЬЮ ВЫЯВЛЕНИЯ

                                     Код формы по ОКУД ___________\r\n                                     Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n    Министерство здравоохранения          Медицинская документация\r\n               СССР                             Форма N 047/у\r\n                                        Утверждена Минздравом СССР\r\n    ____________________________            04.10.80 г. N 1030\r\n       наименование учреждения\r\n \r\n                              КАРТА\r\n                   профилактически осмотренного\r\n             с целью выявления ______________________\r\n                                 вписать заболевание\r\n \r\n    1. Специальность врача, проводившего осмотр __________________\r\n \r\n    2. Фамилия, имя, отчество ____________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    3. Пол: муж., жен.    4. Дата рождения _______________________\r\n                                              число, месяц, год\r\n    5. Адрес _____________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    6. Место работы ______________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    7. Профессия, должность ______________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    8. Проведенные исследования __________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    9. Диагноз ___________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    10. Наименование учреждения (специалиста), куда направлен для\r\n        дообследования или лечения _______________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n \r\n                           Подпись врача _________________________\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А5\r\n \r\n