ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.1 - 1.2)
ФОРМА N 039/У ДНЕВНИК РАБОТЫ ВРАЧА ПОЛИКЛИНИКИ (АМБУЛАТОРИИ), ДИСПАНСЕРА, КОНСУЛЬТАЦИИ
| | Код формы по ОКУД _______________ |
| | | |
| | | Код учреждения по ОКПО __________ |
| | | |
| Министерство здравоохранения СССР | | Медицинская документация |
| | | Форма N 039/у |
| | | Утверждена Минздравом СССР |
| | | 04.10.80 г. N 1030 |
| наименование учреждения | | |
| | | |
ДНЕВНИК
работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации
_______________________________________
фамилия и специальность врача
за _________________ 19... г. |
Участок: территориальный N ____________
цеховой N _____________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
| Числа месяца | Проработано часов | В часы приема в поликлинике и выделенные для профилактических осмотров - |
| по приему в поликлинике | специально выделенных для профилактических осмотров | всего | в том числе проживающих в районе обслуживания данного учреж. | из общего числа принятых и осмотренных |
| принято по поводу заболевания |
| городских жителей | сельских жителей | на участке данного врача (городских и сельских жителей) | городских жителей | сельских жителей |
| взрослых и подростков | детей в возрасте до 14 лет включительно | взрослых и подростков | детей в возрасте до 14 лет включительно |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| 1 | | | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | | | |
| 4 | | | | | | | | | | |
| 5 | | | | | | | | | | |
| 6 | | | | | | | | | | |
| 7 | | | | | | | | | | |
| 8 | | | | | | | | | | |
| 9 | | | | | | | | | | |
продолжение
| - принято и осмотрено | Из числа осмотренных профилактически принято в часы спец. выделенные для профилактичес. осмотров | Проработано часов по помощи на дому | Сделано посещений на дому | Из общего числа посещений на дому (гр. 18) сделано к детям в возрасте до 14 лет включительно | Проработано часов на прочих работах | Всего проработано часов за день (гр. 2+ 3 + 17+ 23) | Число часов работы в поликлинике и на дому, предусмотренных графиком работы учреждения |
| (гр. 4) |
| всего | в том числе |
| осмотрено в порядке индивидуальных и массовых профилактических осмотров, обратившихся за справками по поводу прививок и т.д. |
| к жителям своего участка | из них активных | по поводу заболеваний | профилактических и патронажных |
| городских жителей | сельских жителей |
| взрослых и подростков | детей в возрасте до 14 лет включительно | взрослых и подростков | детей в возрасте до 14 лет включительно |
| 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
Оборотная сторона ф. N 039/у
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 |
| 10 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 11 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 12 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 13 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 14 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 15 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 16 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 17 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 18 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 19 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 20 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 21 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 22 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 23 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 24 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 25 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 26 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 27 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 28 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 29 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 30 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 31 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Итого | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Подпись