ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.1 - 1.2)
ФОРМА N 039-3/У ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА-ОРТОДОНТА
| | Код формы по ОКУД _______________ |
| | |
| | Код учреждения по ОКПО __________ |
| | |
Министерство здравоохранения СССР | | Медицинская документация |
| | Форма N 039-3/у |
| | Утверждена Минздравом СССР |
| | 04.10.80 г. N 1030 |
наименование учреждения | | |
| | |
ДНЕВНИК учета работы врача стоматолога-ортодонта за ______________________ месяц 19... г.
|
Примечание. Дневник учета работы врача-ортодонта заполняется ежедневно каждым врачом-ортодонтом и служит для получения суммарных данных за день работы. В графе "3" проставляется количество первичных посещений за рабочий день. Эта графа показывает количество лиц, осмотренных врачом за смену.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Ф. N 039-3/у
Фамилия, и., о. врача __________________________________________
Числа месяца | Фактически отработано часов по графику | Число посещений | Число лиц, осмотренных в плановом порядке | Число лиц, взятых под диспансер. наблюдение |
всего | в том числе | всего | в том числе |
городских жителей | сельских жителей | городских жителей | сельских жителей |
в с е г о | в т.ч. детей до 14 лет включительно |
взрослыми и подростками | детьми до 14 лет включительно | взрослыми и подростками | детьми до 14 лет включительно | взрослыми и подростками | детьми до 14 лет включительно | взрослыми и подростками | детьми до 14 лет включительно |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
и т.д. до конца страницы
продолжение
Число лиц, нуждавшихся в ортодонтическом лечении | Объем выполненной работы | Число лиц, которым закончено ортодонтическое лечение | Число лиц, снятых с диспансерного учета |
внутриротовые несъемные аппараты | внутриротовые съемные аппараты | аппараты сочетанного действия | протезы |
в с е г о | в том числе |
несъемные | съемные |
с аномалиями отдельных зубов | с аномалиями зубных рядов | с сагитальными аномалиями прикуса | с трансверзальными аномалиями прикуса | с вертикальными аномалиями прикуса |
в с е г о | в т.ч. детей до 14 лет включительно | механического действия | функционального действия | механического действия | функционального действия |
15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
и т.д. до конца страницы