ПРИКАЗ Минздрава РФ N 542, ФФОМС N 58 от 13.11.2003 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 62"



ФОРМА N 62 СВЕДЕНИЯ О РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ


Виды медицинской помощи Единицы измерения (число, в тыс.) N строки Объемы медицинской помощи и финансирования за счет:
Муниципального бюджета Бюджета субъекта Российской Федерации Муниципального бюджета на содержание ЛПУ, работающих в системе ОМС Бюджета субъекта Российской Федерации на содержание ЛПУ, работающих в системе ОМС Средств ОМС на тер. программу ОМС Всего
расч. утв. факт. расч. утв. факт. расч. утв. факт. расч. утв. факт. расч. утв. факт. расч. гр. 4 + 7 + 10 + 13 + 16 утв. гр. 5 + 8 + 11 + 14 + 17 факт. гр. 6 + 9 + 12 + 15 + 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1. Скорая медицинская помощь вызовов 01 Х Х Х Х Х Х
обслуж. лиц 02 Х Х Х Х Х Х
рублей 03
2. Амбулаторно-поликлиническая помощь посещений 04 Х Х Х Х Х Х
рублей 05
3. Стационарная помощь к/дней 06 Х Х Х Х Х Х
выбыв. больн. 07 Х Х Х Х Х Х
рублей 08
4. Медицинская помощь в дневных стационарах дней леч. 09 Х Х Х Х Х Х
выбыв. больн. 10 Х Х Х Х Х Х
рублей 11
5. Санаторная помощь к/дней 12 Х Х Х Х Х Х
выбыв. больн. 13 Х Х Х Х Х Х
рублей 14
6. Прочие виды медицинской помощи рублей 15
7. Затраты на ведение дела в системе ОМС + нормированный страховой запас рублей 16 Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х
8. Затраты субъекта Российской Федерации на оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи: в учреждениях здравоохранения Минздрава России, других министерств и ведомств; рублей 17
в учреждениях здравоохранения субъекта Российской Федерации рублей 18
7. Итого (сумма строк 03 + 05 + 08 + 11 + 14 + 15 + 16 + 17 + 18) рублей 19

(2001) Утверждено бюджетом ТФ ОМС на выполнение территориальной программы ОМС (тыс. руб.) Всего _________ (1)

(2002) Фактически поступило средств ОМС (тыс. руб.) Всего __________________ (1), в т.ч. за счет: единого социального налога __________ (2), единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности, единого налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, единого сельскохозяйственного налога ___________ (3), страховых взносов на ОМС неработающего населения __________________________ (4), прочих поступлений ___________________ (5)

(2000-ф) Виды медицинской помощи, финансируемые из федерального бюджета <*>

<*> Форма 2000-ф заполняется только федеральными учреждениями здравоохранения всех министерств и ведомств.

Субъекты Российской Федерации N строки Амбулаторно-поликлиническая помощь Стационарная помощь Дневные стационары Санаторная помощь Дорогостоящие виды помощи Прочие виды помощи Всего рублей (сумма гр. 4, 7, 10, 13, 17, 18)
посещений рублей выбывших больных ими проведено к/дней рублей выбывших больн. ими проведено лечение рублей выбывших больн. ими проведено к/дней рублей квот (больных) выбывших больных ими проведено к/дней рублей рублей
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Всего 1
Центральный ФО 2
Белгородская область 3
Брянская область 4
Владимирская область 5
Воронежская область 6
Ивановская область 7
Калужская область 8
Костромская область 9
Курская область 10
Липецкая область 11
Московская область 12
Орловская область 13
Рязанская область 14
Смоленская область 15
Тамбовская область 16
Тверская область 17
Тульская область 18
Ярославская область 19
г. Москва 20
Северо-Западный ФО 21
Республика Карелия 22
Республика Коми 23
Архангельская область 24
Вологодская область 25
Калининградская область 26
Ленинградская область 27
Мурманская область 28
Новгородская область 29
Псковская область 30
г. Санкт-Петербург 31
Ненецкий авт. округ 32

(2000-ф) Виды медицинской помощи, финансируемые из федерального бюджета

Субъекты Российской Федерации N строки Амбулаторно-поликлиническая помощь Стационарная помощь Дневные стационары Санаторная помощь Дорогостоящие виды помощи Прочие виды помощи Всего рублей (сумма гр. 4, 7, 10, 13, 17, 18)
посещений рублей выбывших больных ими проведено к/дней рублей выбывших больн. ими проведено дней лечения рублей выбывших больн. ими проведено к/дней рублей квот (больных) выбывших больных ими проведено к/дней рублей рублей
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Южный ФО 33
Республика Адыгея 34
Республика Дагестан 35
Республика Ингушетия 36
Кабард.-Балкар. республика 37
Республика Калмыкия 38
Карач.-Черкес. республика 39
Республика Северная Осетия 40
Чеченская республика 41
Краснодарский край 42
Ставропольский край 43
Астраханская область 44
Волгоградская область 45
Ростовская область 46
Приволжский ФО 47
Республика Башкортостан 48
Республика Марий Эл 49
Республика Мордовия 50
Республика Татарстан 51
Республика Удмуртия 52
Республика Чувашия 53
Кировская область 54
Нижегородская область 55
Нижегородская обл. (г. Саров) 56
Оренбургская область 57
Пензенская область 58
Пермская область 59
Самарская область 60
Саратовская область 61
Ульяновская область 62
Коми-Пермяцкий авт. округ 63

<*> Форма 2000-ф заполняется только федеральными учреждениями здравоохранения всех министерств и ведомств.

(2000-ф) Виды медицинской помощи, финансируемые из федерального бюджета

Субъекты Российской Федерации N строки Амбулаторно-поликлиническая помощь Стационарная помощь Дневные стационары Санаторная помощь Дорогостоящие виды помощи Прочие виды помощи Всего рублей (сумма гр. 4, 7, 10, 13, 17, 18)
посещений рублей выбывших больных ими проведено к/дней рублей выбывших больн. ими проведено дней лечения рублей выбывших больн. ими проведено к/дней рублей квот (больных) выбывших больных ими проведено к/дней рублей рублей
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Уральский ФО 64
Курганская область 65
Свердловская область 66
Тюменская область 67
Челябинская область 68
Ханты-Мансийский авт. округ 69
Ямало-Ненецкий авт. округ 70
Сибирский ФО 71
Республика Алтай 72
Республика Бурятия 73
Республика Тува 74
Республика Хакасия 75
Алтайский край 76
Красноярский край 77
Иркутская область 78
Кемеровская область 79
Новосибирская область 80
Омская область 81
Томская область 82
Читинская область 83
Агинский Бурят. авт. округ 84
Таймырский авт. округ 85
Усть-Ордын. Бурят. авт. округ 86
Эвенкийский авт. округ 87
Дальневосточный ФО 88
Республика Саха (Якутия) 89
Приморский край 90
Хабаровский край 91
Амурская область 92
Камчатская область 93
Магаданская область 94
Сахалинская область 95
Еврейская авт. область 96
Корякский авт. округ 97
Чукотский авт. округ 98
Байконур 99

<*> Форма 2000-ф заполняется только федеральными учреждениями здравоохранения всех министерств и ведомств.

(3000) Целевые программы

Программы N строки Финансовое обеспечение за счет (тыс. руб.):
средств бюджетов средств ОМС Прочих источников финансирования Всего
федерального субъекта Российской Федерации муниципального образования ТФ ОМС ФОМС
утвержд. фактич. утвержд. фактич. утвержд. фактич. утвержд. фактич. фактич. фактич. утвержд. (сумма граф 3 + 5 + 7 + 9) фактич. (сумма граф 4 + 6 + 8 + 10 + 11 + 12)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
ВСЕГО: 01
в том числе:
- федеральные 02
- субъекта Российской Федерации 03
- муниципального образования 04

(4000) Платные медицинские услуги и ДМС (фактические данные)

Виды медицинской помощи Единицы измерения (число, в тыс.) N строки Объемы медицинской помощи и финансирования за счет:
Платных медицинских услуг ДМС Прочих источников финансирования Всего (гр. 4 + 5 + 6)
1 2 3 4 5 6 7
1. Скорая медицинская помощь вызовов 01
обслуж. лиц 02
рублей 03
2. Амбулаторно-поликлиническая помощь посещений 04
рублей 05
3. Стационарная помощь к/дней 06
выбыв. больн. 07
рублей 08
4. В условиях дневных стационаров дней леч. 09
выбыв. больн. 10
рублей 11
5. Санаторная помощь к/дней 12
выбыв. больн. 13
рублей 14
6. Прочие услуги рублей 15
7. Итого (сумма строк 03 + 05 + 08 + 11 + 14 + 15) рублей 16

(5000) Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи утверждена Постановлением (Законом) _________________________________________ N ________ от "__" ______________ 200_ г.

(5001) Численность постоянного населения (на 01.01. отчетного года) субъекта Российской Федерации (тыс. чел.) всего _______ (1).

(5002) Застраховано граждан по ОМС (тыс. чел.) всего _________ (1), работающих ________ (2), в том числе постоянно проживающих на территории субъекта Российской Федерации ____________________ (3), неработающих _________________ (4).

"__" _________ 200_ г.
Ф.И.О., N телефона исполнителя
Для ЛПУ
Подпись ответственного лица
В сводном отчете
Руководитель органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации Исполнительный директор территориального фонда ОМС

Приложение N 2

УТВЕРЖДЕНО
Приказом
Минздрава России и ФОМС
от 13.11.2003 N 542/58