| N п/п | Источник поступления | Шифр строки | Сумма в рублях | Примечание |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | | |
| | | | | |
| Примеры заполнения формы |
| 1 | Поступило средств в избирательный фонд, всего | 01 | 8 151 500 | |
| | в том числе | | | |
| 1.1 | средств избирательной комиссии | 02 | 15 000 | |
| 1.2 | собственных средств зарегистрированного кандидата | 03 | 95 000 | |
| 1.3 | средств избирательного объединения, избирательного блока, выдвинувшего кандидата | 04 | 1 500 000 | |
| 1.4 | средств граждан | 05 | 686 500 | |
| 1.5 | средств юридических лиц | 06 | 5 855 000 | |
| 2 | Возвращено средств из избирательного фонда, всего | 07 | 819 500 | |
| | в том числе | | | |
| 2.1 | средств, поступивших с нарушением установленного порядка, всего | 08 | 768 000 | |
| | в том числе | | | |
| 2.1.1 | юридическим лицам, которым запрещено осуществлять пожертвования | 09 <*> | 550 000 | |
| 2.1.2 | гражданам, которым запрещено осуществлять пожертвования | 10 <*> | 20 000 | |
| 2.1.3 | средств, превышающих предельный размер добровольных пожертвований, всего | 11 | 85 000 | |
| | в том числе | | | |
| 2.1.3.1 | собственных средств кандидата, избирательного объединения, избирательного блока | 12 <*> | | |
| 2.1.3.2 | средств избирательного объединения, избирательного блока, выдвинувшего кандидата | 13 | | |
| 2.1.3.3 | гражданам | 14 | | |
| 2.1.3.4 | юридическим лицам | 15 | 85 000 | |
| 2.1.4 | перечислено средств, внесенных анонимными жертвователями, в доход федерального бюджета | 16 | 28 000 | |
| 2.2 | средств, поступивших в установленном порядке, всего | 17 | 51 500 | |
| | в том числе | | | |
| 2.2.1 | средств избирательной комиссии | 18 | | |
| 2.2.2 | средств избирательного объединения, избирательного блока, выдвинувшего кандидата | 19 | | |
| 2.2.3 | средств зарегистрированного кандидата | 20 | | |
| 2.2.4 | средств граждан | 21 | 1 500 | |
| 2.2.5 | средств юридических лиц | 22 | 50 000 | |
| 3 | Итого средств избирательного фонда, подлежащих расходованию (стр. 01 - стр. 07) | 23 | 7 332 000 | |
| 4 | Израсходовано средств из избирательного фонда, всего | 24 | 3 904 000 | |
| | в том числе | | | |
| 4.1 | на финансовое обеспечение организационно - технических мер, направленных на сбор подписей в поддержку выдвижения кандидата, всего | 25 | 1 940 000 | |
| | из них | | | |
| 4.1.1 | оплата труда лиц, привлекаемых для сбора подписей избирателей | 26 | 600 000 | |
| 4.2 | на предвыборную агитацию, всего | 27 | 1 964 000 | |
| | из них | | | |
| 4.2.1 | через средства массовой информации | 28 | 1 110 000 | |
| 4.2.1.1 | организации телерадиовещания | 29 | 830 000 | |
| 4.2.1.2 | редакции периодических печатных изданий | 30 | 280 000 | |
| 4.2.2 | на проведение публичных предвыборных мероприятий (собраний и встреч с избирателями, митингов, шествий, демонстраций и др.) | 31 | 12 000 | |
| 4.2.3 | выпуск и распространение печатных материалов (листовок, плакатов, рекламных щитов и т.п.) | 32 | 175 000 | |
| 4.3 | на оплату работ (услуг) информационного и консультационного характера | 33 | 50 000 | |
| 4.4 | оплату других работ и услуг, выполненных (оказанных) юридическими лицами или гражданами Российской Федерации | 34 | 487 000 | |
| 4.5 | иные расходы, непосредственно связанные с проведением избирательной кампании | 35 | 130 000 | |
| 5 | Возвращено неиспользованных и ошибочно перечисленных денежных средств | 36 | 30 000 | |
| 6 | Остаток неизрасходованных средств на счете избирательного фонда (заверяется банковской справкой) (стр. 23 - стр. 24 + стр. 36) | 37 | 3 458 000 | |