| Лист N |
| | Итого: размер обеспечения по ГТД |
| | |
| | Количество товаров, в отношении которых требуется обеспечение |
| | |
| Маркировка и количество товара, описание товара, наименование производителя | Товар N | Код товара |
| | | |
| Страна происхождения товара | Вес нетто (кг) |
| | | |
| Таможенная стоимость, заявленная декларантом |
| |
| Источники информации для выбора основы расчета размера обеспечения |
| |
| |
| Основа для расчета размера обеспечения (в рублях): за единицу товара / общая |
| | |
| Расчет размера обеспечения | Сумма таможенных пошлин и сборов, уплаченных декларантом (в соответствии с гр. 47 ГТД) |
| |
| Вид | Основа начисления | Ставка | Сумма |
| | | | | |
| Итого (сумма 1) | Итого (сумма 2) |
| | |
| Итого: размер обеспечения по товару (сумма 1 - сумма 2) |
| |