| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Форма N | Р | 2 | 4 | 0 | 0 | 2 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Лист Б |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Сведения о гражданстве |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 1. | Гражданин Российской Федерации | | | | Иностранный гражданин | | | | Лицо без гражданства | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | (нужное отметить знаком "V") |
| 1.2. | Страна, гражданином которой является физическое лицо* | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | Заявитель | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | (подпись) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | *Заполняется иностранным гражданином. |