ПИСЬМО МВД РФ от 18.06.2003 N 13/ц-72 (ред. от 30.12.2003) "О НАПРАВЛЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ"
Приложение N 15 ПРОТОКОЛ 00 АА N 000000 О НАПРАВЛЕНИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
Образец
\r\n
\r\n ПРОТОКОЛ 00 АА N 000000
\r\n О НАПРАВЛЕНИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
\r\n
\r\n"__" ________ 200_ г. "__" часов "__" минут ______________________
\r\n (место составления)
\r\n
\r\nЯ, ______________________________________________________________,
\r\n (должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы
\r\n лица, составившего протокол)
\r\nсоставил настоящий протокол о том, что гражданин(ка)
\r\n
\r\n фамилия имя отчество
\r\n_________________________________________________________________,
\r\n (дата и место рождения)
\r\nпроживающий(ая) ___________________________ тел. ________________,
\r\nработающий(ая) ____________________________ тел. ________________,
\r\nуправлявший(ая) транспортным средством _______ марка ____________
\r\n тип т/с
\r\nгос. рег. знак _____ VIN ______ N кузова ______ N двигателя _____,
\r\nна основании ст. 27.12 Кодекса Российской Федерации об
\r\nадминистративных правонарушениях "__" _________ 200_ г., в "__"
\r\nчас. "__" мин. направлен(а) для прохождения медицинского
\r\nосвидетельствования на состояние опьянения.
\r\nОснования для направления на медицинское освидетельствование _____
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (указать выявленные признаки опьянения)
\r\n__________________________________________________________________
\r\nПройти медицинское освидетельствование ________________ __________
\r\n (согласен/не (подпись)
\r\n согласен)
\r\nПонятые:
\r\n1. Фамилия ______________ Имя ____________ Отчество ______________
\r\n адрес места жительства ________________________________________
\r\n Подпись _______________________________________________________
\r\n2. Фамилия ______________ Имя ____________ Отчество ______________
\r\n адрес места жительства ________________________________________
\r\n Подпись _______________________________________________________
\r\n
\r\nПодпись лица, направленного на медицинское освидетельствование
\r\n
\r\n ____________________________________
\r\n (в случае отказа от подписи делается
\r\n соответствующая запись)
\r\n
\r\nПодпись должностного лица, составившего протокол _________________
\r\n
\r\nКопию протокола о направлении на медицинское освидетельствование
\r\nполучил
\r\n ____________________________________
\r\n (подпись лица, направленного
\r\n на медицинское
\r\n освидетельствование)
\r\n
\r\n
\r\n
Приложение N 16
к Методическим рекомендациям
по организации деятельности
Госавтоинспекции при производстве
по делам об административных
правонарушениях в области
дорожного движения