| | Лист N | 0 | 4 | |
| | | |
| | Страница N | | | |
| | | |
| | | | | | | | | | | | | Форма по КНД | 1 | 1 | 5 | 1 | 0 | 4 | 6 | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Фамилия, имя, отчество физического лица | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
ИНН физического лица | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | |
ИНН КПП организации | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| III. Физические лица | |
| | |
| Номер контактного телефона индивидуального предпринимателя (физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем), производящего выплаты физическим лицом: | |
| служебный | | ; | домашний | | | | | |
| | |
| В случае не указания ИНН или изменения учетных данных в периоде, за который представляется декларация, сообщаю: | |
| Дата рождения <*> | | |
| Место рождения <*> | | |
| | | |
| Пол <*> | муж. | | жен. | | (нужное отметить знаком V) | |
| | | | |
| Гражданство <*> | | |
| Вид документа, удостоверяющего личность: | | Код | | | | | |
| Серия, номер | |
| Дата выдачи документа | |
| Адрес места жительства в Российской Федерации: | Х | |
| Почтовый индекс | | | | | | | | | |
| Субъект Российской Федерации | | Код | | | | | |
| Район | | |
| Населенный пункт (город, село, поселок и т.д.) | | |
| Улица (проспект, переулок и т.д.) | | |
| Номер дома (владения) | | |
| Номер корпуса (строения) | | |
| Номер квартиры | | |
| | |
| <*> строка не заполняется для руководителя и главного бухгалтера организации. | |
| | |
| Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: |
| Подпись | | | | | Дата | | | | | | | | | | | |
| | |