| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Страница | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Форма N | Р | 2 | 4 | 0 | 0 | 2 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Лист В |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Сведения о месте жительства главы крестьянского (фермерского) хозяйства |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) главы крестьянского (фермерского) хозяйства) | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 1. | Место жительства в Российской Федерации |
| 1.1. | Почтовый индекс | |
| 1.2. | Субъект Российской Федерации | |
| 1.3. | Район | |
| 1.4. | Город | |
| 1.5. | Населенный пункт | |
| 1.6. | Улица (проспект, переулок и т. д.) | |
| 1.7. | Номер дома (владение) | |
| 1.8. | Корпус (строение) | |
| 1.9. | Квартира (офис) | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 2. | Контактный телефон: |
| 2.1. | Код | | | | | | 2.2. Телефон | | | | | | | | 2.3. Факс | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | Заявитель | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | (подпись) |