"САНИТАРНАЯ ОХРАНА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. САНИТАРНЫЕ ПРАВИЛА И НОРМЫ. СанПиН 3.4.035-95" (утв. Постановлением Госкомсанэпиднадзора РФ от 23.08.95 N 13)
МОРСКАЯ САНИТАРНАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ
МОРСКАЯ САНИТАРНАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ \r\n (ПРЕДСТАВЛЯЕМАЯ КАПИТАНАМИ СУДОВ, КОТОРЫЕ ПРИБЫВАЮТ
\r\n ИЗ ПОРТОВ, НАХОДИВШИХСЯ ВНЕ ДАННОЙ ТЕРРИТОРИИ)
\r\n (ЗАПОЛНЯЕТСЯ НА РУССКОМ И АНГЛИЙСКОМ ЯЗЫКАХ)
\r\n
\r\nПорт ______________________________ Дата ______________________
\r\nназвание судна ____________________ Следует из __ в ___________
\r\nНациональность ____________________ Фамилия капитана __________
\r\nЧистый регистровый тоннаж
\r\nСвидетельство о дератизации Дата выдачи _______________
\r\n или освобождении
\r\n от дератизации Место выдачи ______________
\r\nЧисло пассажиров каютных _____ Численность экипажа _______
\r\n палубных ____
\r\nПеречень портов захода с начала рейса и даты отправления из них __
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\n Медико - санитарные вопросы Ответ
\r\n (да, нет)
\r\n
\r\n 1. Имел ли место на борту в течение рейса <*>
\r\nслучай заболевания или подозрения на заболевание:
\r\nчумой, холерой или желтой лихорадкой? Подробные
\r\nданные записать в Приложении. ______________
\r\n
\r\n 2. Было ли зарегистрировано заболевание чумой
\r\nили подозрение на это заболевание среди крыс или
\r\nмышей на борту во время рейса <**>, не отмечалась
\r\nли среди них необычно высокая смертность? ______________
\r\n
\r\n 3. Умер ли кто-нибудь на борту во время рейса
\r\nпо каким-нибудь другим причинам, кроме несчастного
\r\nслучая? Подробные данные записать в Приложении. ______________
\r\n
\r\n 4. Имеется ли на судне или имелся во время
\r\nрейса <*> случай заболевания, инфекционную природу
\r\nкоторого вы подозреваете? Подробные данные записать
\r\nв Приложении. ______________
\r\n
\r\n 5. Находится ли в настоящее время на борту
\r\nбольное лицо? Подробные данные записать в
\r\nПриложении. ______________
\r\n
\r\n Примечание. В случае отсутствия врача капитан должен
\r\nруководствоваться следующими симптомами в качестве основания для
\r\nподозрения на заболевание инфекционной природы: лихорадка,
\r\nсопровождающаяся изнеможением или длящаяся несколько дней, или
\r\nсопровождающаяся опуханием желез; сыпь на коже или нарывы с
\r\nлихорадкой или без нее; сильный понос с симптомами резкого упадка
\r\nсил, желтуха, сопровождающаяся лихорадкой.
\r\n
\r\n 6. Известны ли Вам какие-либо другие обстоятельства на борту,
\r\nкоторые могут привести к заражению или распространению болезни?
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\n Настоящим подтверждаю, что подробные сведения и ответы на
\r\nвопросы, которые приведены в этой санитарной декларации (в том
\r\nчисле и Приложении), правильно и точно отражают данные, которыми я
\r\nрасполагаю.
\r\n
\r\nДата ___________ Подпись _________________
\r\n (капитан)
\r\n Скреплено подписью _______________
\r\n (судовой врач)
\r\n
| Фамилия | Класс или ранг | Возраст | Пол | Национальность | Порт посадки | Дата посадки | Характер болезни | Дата начала болезни | Исход болезни <*> | Меры, принятые в отношении больного <**> |
<*> Указать: выздоровел, продолжает болеть, умер.
<**> Указать: находится еще на борту; высадился (указать название порта); погребен в море.
Приложение 6
к СанПиН "Санитарная
охрана территории
Российской Федерации"
(обязательное)