| N строки | Наименование показателя |
| 1 | Учреждение | 1.1. Где применен компонент______________________________________ |
| 1.2. Где приготовлен компонент____________________________________ |
| 1.3. Производитель и серия гемоконтейнера__________________________ |
| 1.4. Производитель и серия ресуспендирующего раствора_______________ |
| 1.5. Производитель и серия устройства для переливания, микро-, лейкофильтра |
| 2 | Переливание проводилось | 2.1. Место: операционная 1 [_], ОАРИАТ 2 [_], лечебное отделение 3 [_], амбулаторно 4 [_], другое 5 [_]:___________________________ (указать) |
| 2.2. Время (часы): 06.00 - 22.00 1 [_], 22.00 - 06.00 2 [_], выходной день 3 [_] |
| 3 | Пациент | 3.1. Ф.И.О.______________________________________________________ |
| 3.2. Номер истории болезни _____; |
| 3.3. Пол: м 1 [_], ж 2 [_]; |
| 3.4. Дата рождения [_][_].[_][_].[_][_][_][_]; |
| 3.5. Дата трансфузии [_][_].[_][_].[_][_][_][_]; |
| 3.6.Время наступления реакции после трансфузии: ___ мин. 1, ___ час. 2, ___ дней 3, ___ лет 4. |
| 4 | Перелитые компоненты | 4.1. Тип: кровь 1 [_], эритроциты 2 [_], тромбоциты 3 [_], плазма 4 [_], гранулоциты
5 [_], аллогенные 6 [_], аутологичные 7 [_]. |
| 4.2. Заготовка: цельная кровь 1 [_], аферез 2 [_]. |
| 4.3. Характеристики: лейкофильтрация 1 [_], отмывание 2 [_], индивидуальный подбор 3 [_], облучение 4 [_], карантин 5 [_], другое 6 __________________ (указать) |
| 5 | Клинические признаки осложнения | 5.1. До переливания: температура 1 ___, АД 2 ____, пульс 3 ___, гемоглобинурия 4 ___, аритмия 5 ___, другое 6 ________________________ |
| 5.2. После переливания: температура 1 ___, АД 2 ____, пульс 3 ___, гемоглобинурия 4 ___, аритмия 5 ___, другое 6_________________ (указать) |
| 5.3. Симптомы (I): дискомфорт 1 [_], озноб 2 [_], зуд 3 [_], сыпь 4 [_], краснота 5 [_], желтуха 6 [_], другое 7 _______________________________________ (указать) |
| 5.4. Симптомы (II): боль в пояснице 1 [_], боль в гр./жив. 2 [_], тошнота/рвота 3 [_], одышка 4 [_], ОПН 5 [_], шок 6 [_], потеря сознания 7 [_], другое 8 _____ (указать) |
| 5.5. Симптомы (III): положительный ПАТ 1 [_], гипербилирубинемия 2 [_], повыш. АЛТ (>2 норм) 3 [_], рефрактерность к тромбоцитам 4 [_], другое 5 ____ (указать) |
| 6 | Осложнения | 6.1. Иммунные: гемолиз АВО 1 [_], гемолиз другие антитела 2 [_], иммунизация по эритроцитам в т.ч. HLA 3 [_], HPA 4 [_], гранулоцитам в т.ч. lgA 5 [_], пурпура 6 [_], аллергия (умеренная) 7 [_], анафилаксия 8 [_], СТОПЛ 9 [_]. |
| 6.2. Инфекции: ВИЧ 1 [_], ВГВ 2 [_], ВГС 3 [_], ЦМВ 4 [_], другая 5 ______ (указать) |
| 6.3. Другие: фебрильн. негемолитич. 1 [_], ПТ БТПХ 2 [_], отек легких 3 [_], гемосидероз 4 [_]. |
| 7 | Степень тяжести осложнения | 7.1. Субклиническая [_] | 7.4. Длительная угроза трудосп. [_] |
| 7.2. Умеренная, без угрозы жизни [_] | 7.5. Летальный исход [_] |
| 7.3. Умеренная, с угрозой жизни [_] | |
| 8 | Другая клиническая информация | 8.1. Анамнез, сопутствующие заболевания, исх. состояние ______________ |
| 8.2. Окончательный диагноз осложнения, исход _______________________ |
| _________________________________________________________________ |
| 9 | Ответственность за осложнение | 9.1. Ответственность: не определена 1 [_], установлена 2 [_]. |
| 9.2. Перелиты не те компоненты: да 1 [_], нет 2 [_]. |
| 9.3. Где допущена ошибка __________________________________________ |
| 9.4. Сопутствующие нарушения _____________________________________ |
| | Фамилия и подпись руководителя организации | |
| | МП | |