| N п/п | Регистрационный номер свидетельства | Дата выдачи свидетельства | Наименование организации либо Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ИНН | КПП <*> | Местонахождение организации или адрес местожительства индивидуального предпринимателя | Адрес (место фактической деятельности) | Ф.И.О., подпись лица, оформившего выдачу свидетельства | Ф.И.О., подпись лица, получившего свидетельство | Серия, N паспорта лица, получившего свидетельство | N и дата выдачи доверенности на получение свидетельства либо удостоверения руководителя |