| 1. Организация-заявитель, ее адрес | | 8. ЛИЦЕНЗИЯ N | разовая |
| 2. Рег. N | от | | | 7. ЗАЯВЛЕНИЕ N | | |
| | | | | на разовую | от | |
| 3. Изготовитель | | 9. Покупатель |
| | | | | | | |
| | | | | 10. Страна покупателя |
| | | | | | | |
| 4. Страна назначения | | 11. Срок действия лицензии | по заявлению | по лицензии |
| |
| 5. Страна происхождения | | | | |
| | | | | | | |
| 6. Таможня | | 12. Характер сделки |
| | | | | | | |
| | | | | 13. Валюта платежа |
| | | | | | | |
| 14. Наименование и полная характеристика товара | 15. Код товара по ТН ВЭД | 16. Единица измерения | | 17. Количество | 18. Стоимость | 19. Единицы стоимости (тыс.) |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| 20. Основание для запроса лицензии | | 22. Согласовано |
| | | | | | | |
| | | | | Ф.И.О. | |
| | | | | Должность | |
| | | | | подп. и печать имеются. Дата |
| | | | | | | |
| Ф.И.О. руководителя организации | | 23. Министерство |
| | | | | (ведомство), | | |
| | заявителя | | | выдавшее лицензии | | |
| Должность | | | | | | |
| | | | | Ф.И.О. | | |
| Подпись и печать имеются. | Дата | | Должность | | |
| | | | | Подпись | | |
| | | | | М.П. | | Дата |
| | | | | | | |
| Особые условия лицензии | | | | |
| | | | |