ПРИКАЗ ФСС РФ N 18, Минздрава РФ N 29 от 29.01.2004 (ред. от 23.07.2004) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЛАНКАМИ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ, ИХ УЧЕТА И ХРАНЕНИЯ"



ЗАЯВКА НА БЛАНКИ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ


(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ N 42, ФСС РФ N 130 от 23.07.2004)

Медицинской организации или регионального отделения ФСС РФ

наименование организации ОГРН ИНН

Просит обеспечить бланками листков нетрудоспособности на 20__ год в количестве _______ штук (прописью).

Количество бланков листков нетрудоспособности
Заказано на предыдущий год Остаток на 01.01.20__ г. Потребность на 20__ г. всего В том числе по кварталам
I квартал II квартал III квартал IV квартал
1 2 3 4 5 6 7
руководитель организации подпись Ф.И.О.
главный бухгалтер подпись Ф.И.О.

Дата

Печать