| 1. Наименование предприятия, предъявившего рекламацию на шину |
| |
| 2. Адрес предприятия | | | | | | |
| | | | | | | |
| 3. Марка автомобиля, прицепа, троллейбуса, на котором эксплуатировалась шина |
| | | | | | | |
| 4 Наименование изготовителя (исполнителя, продавца) | | | | |
| | | | | | | |
| 5. Сведения о шине, подлежащей рекламации |