| | | | | | | | | | | | | | | | | МЕСТО ДЛЯ ШТРИХ-КОДА | | | | | | | | | |
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
| | | УТВЕРЖДЕН | |
| Приказом Министерства | |
| здравоохранения и | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | социального развития | |
Лечебно-профилактическое учреждение: | | Российской Федерации | |
| от 13 июня 2006 г. N 476 | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
штамп | | | | | | | | | | | | | | | Код формы | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | по ОКУД 3108805 | |
Код ОГРН | | | | | | | | | | | | | Форма N 148-1/у-06(л) | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Код категории граждан | Код нозологической формы (по МКБ-10) | | Источник финансирования: | % оплаты из | | Рецепт | | | |
| 1) федеральный бюджет; | источника | действителен | |
| 2) | бюджет субъекта Российской Федерации; | финансирования: | в течение | | | |
| | | | | | | | | | | | | | 1) 100%; | | | | | 1 месяца. | | |
| | | | | | | | | | | | | 3) муниципальный бюджет. | 2) 50%. | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | (нужное подчеркнуть) | | (нужное | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | подчеркнуть) | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
РЕЦЕПТ Серия | ....................... | N .................. | от | | | . | | | . | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Ф.И.О. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
пациента | ......................................................................... | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дата рождения | | | . | | | . | | | | | | | | | СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
N страхового медицинского полиса
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
N медицинской карты амбулаторного больного (история развития ребенка) | ............ | | | | | | | | | | | |
Адрес: | ........................................................................... | | | | | | | | | | | |
.................................................................................. | | | | | | |
Ф.И.О. врача | .....................................................................
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
Код врача | | | | | | | | | | | | | (заполняется специалистом аптечного учреждения)
| |
Выписано: | | | | | | | | | | | | | Отпущено по рецепту: | | | | | | | | | | | | | | |
Rp. | | | | | | | | | | | | | | Дата отпуска | | | | | | | | | | | | | | | | |
........................................ | | ....................................... | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | Код лекарственного | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | средства | | | | | | | | | | | | | | | | | |
........................................ | | ....................................... | | | | | | | | | | | |
D.t.d. | | | | | | | | | | | | | | Торговое | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дозировка | | | | | | | | | | | | | наименование | | | | | | | | | | | | | | | | |
........................................ | | ....................................... | | | | | | | | | | | |
Количество единиц | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
........................................ | | ....................................... | | | | | | | | | | | |
Signa | | | | | | | | | | | | | | Количество | | | | | | | | | | | | | | | | |
........................................ | | ....................................... | | | | | | | | | | | |
Подпись врача (фельдшера) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
и личная печать врача | | | | | | | | | На общую сумму | | | | | | | | | | | | | | | | |
........................................ | | ....................................... | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | М.П. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (линия отрыва) |
|
| | Корешок РЕЦЕПТА
| Серия ............... | N .................... | | от ......... | | | | | | | | | | | |
Способ применения: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Продолжительность | | | | | | | | дней | Наименование лекарственного средства: | | | | | | | | | |
........................................ | ......................................... | | | | | | | | | |
Количество приемов в день: | | | | | | раз | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
........................................ | ......................................... | | | | | | | | | |
На 1 прием: | | | | | | ед. | Дозировка: | | | | | | | | | | | | | | | | |
........................................ | ......................................... | | | | | | | | | |