ПОСТАНОВЛЕНИЕ ФСС РФ от 22.12.2004 N 111 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ РАСЧЕТНОЙ ВЕДОМОСТИ ПО СРЕДСТВАМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФОРМА 4-ФСС РФ)"



ФОРМА-4 ФСС РФ РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ ПО СРЕДСТВАМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Шифр *

Таблица 4

Среднесписочная численность работающих (чел.)Код строкВсего с начала года
123
Среднесписочная численность работающих (чел.) 1
в том числе женщин2
Выплаты в пользу работников 3

<*> 011 - единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения;

021 - единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности;

032 - единый сельскохозяйственный налог.

РАСЧЕТЫ ПО СРЕДСТВАМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ

Таблица 5

Код строк Сумма Код строк Сумма
1 2 3 1 2 3
Задолженность за страхователем на начало года 1 Задолженность за исполнительным органом Фонда на начало года 5
Получено от исполнительного органа Фонда на банковский счет для обеспечения выплат на цели обязательного социального страхования 2
Расходы на цели обязательного социального страхования 6
Всего (стр. 1, 2) 3 Перечислено страхователем 7
Задолженность за исполнительным органом Фонда на конец отчетного периода 4 Всего (стр. 5 - 7) 8
Задолженность за страхователем на конец отчетного периода 9

РАСХОДЫ НА ЦЕЛИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ С НАЧАЛА ГОДА

Таблица 6

Наименование статей Код строк Количество дней, выплат пособий, путевок Расходы
Всего в т.ч. выплаты сверх установленных норм лицам, пострадавшим от радиационных воздействий в случаях, установленных законодательством
1 2 3 4 5
ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ
По временной нетрудоспособности
(число случаев ) 1
По беременности и родам 2 *
По уходу за ребенком
до достижения им возраста полутора лет 		3
При рождении ребенка 4 X
Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению 5
Оплата дополнительных выходных дней по уходу за детьми-инвалидами 6 X
Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности 7 X
Пособие при усыновлении ребенка 8 X
ИТОГО (стр.1 - 8) 9 X
ОЗДОРОВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ
Утверждено ассигнований на 200_ год
(сумма)
Детские оздоровительные лагеря 10 Х
Санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия11 Х
Детские санатории12 Х
Возмещение командировочных расходов лицам, сопровождающим детей в детские санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия и обратно 13 Х
14 X ХХ
ИТОГО (стр. 10 - 14)15 Х Х
ВСЕГО РАСХОДОВ (стр. 9, 15) 16 Х

* из них число оплаченных дней за счет средств Федерального бюджета (_______________).

СВЕДЕНИЯ О ПУТЕВКАХ

Таблица 7

Виды путевок Код строк Остаток путевок на начало года Получено от отделения (филиала) Фонда Приобретено от других организаций Выдано путевок с начальными сроками отчетного периодаВозвращено путевок отделению (филиалу) Остаток путевок на конец отчетного периода
гр. 3 + 5 + 7 - 9 - 11 гр. 4 + 6 + 8 - 10 - 12
кол. сумма кол. сумма кол. сумма кол. сумма кол. сумма кол. сумма
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1314
Детские оздоровительные лагеря 1 Х Х
Санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия2
Детские санатории3
Всего (стр. 1 - 3)4

РАСШИФРОВКА ВЫПЛАТ, ПРОИЗВЕДЕННЫХ СВЕРХ УСТАНОВЛЕННЫХ НОРМ ЛИЦАМ, ПОСТРАДАВШИМ ОТ РАДИАЦИОННЫХ ВОЗДЕЙСТВИЙ В СЛУЧАЯХ, УСТАНОВЛЕННЫХ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ

Таблица 8

Наименование статей Код строк Всего в том числе
Чернобыльская АЭС ПО "Маяк" Семипалатинский полигон Подразделения особого риска Иные случаи, установленные законодательством
число получателей расходы (сумма) число получателей расходы (сумма) число получателей расходы (сумма) число получателей расходы (сумма) число получателей расходы (сумма) число получателей расходы (сумма)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
По временной нетрудоспособности 1
По беременности и родам 2
По уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет 3
Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению 4
Всего (стр. 1-4) 5