ПРИКАЗ ФФОМС от 29.12.2004 N 90 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА РЕАЛИЗАЦИЕЙ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ"

ФОРМА N ТФ ДЛО СВЕДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОМС О РЕАЛИЗАЦИИ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ

<*> Раздел заполняют ТФОМС, не заключившие договора по ДЛО со страховыми медицинскими организациями.

	N строки	Количество рецептов, штук	Сумма, тыс. рублей
1	2	3	4
Предъявлено к оплате (стр. 09 + стр. 10)	08
Принято к оплате	09
Не оплачено (сумма строк с 09 по 15)	10
в том числе по причине:
- отпуск лекарственных средств лицам, не включенным в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи	11
- отпуск лекарственных средств, не входящих в Перечень лекарственных средств	12
- отпуск лекарственных средств по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка	13
- отпуск лекарственных средств по рецептам с истекшим сроком действия или имеющим дату выписки, которая предшествует дате начала действия договора, или имеющим дату выписки, которая предшествует дате включения застрахованного лица в список застрахованных, представленных страховщиком	14
- отпуск лекарственных средств по рецептам врачей медицинских организаций, не поименованных в действующем справочнике, предоставленным страховщиком	15
- отпуск лекарственных средств по рецептам неустановленного образца	16

Руководитель организации
	(ФИО)		(подпись)

Фамилия и N телефона исполнителя

"__" ________________ 200_ г.
(дата составления документа)

Приложение 2
к Приказу
Федерального фонда ОМС
от 29.12.2004 N 90