ПРИКАЗ ФФОМС от 29.12.2004 N 90 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА РЕАЛИЗАЦИЕЙ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ"



ФОРМА N АПТЕКА ДЛО СВЕДЕНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ, ОТПУЩЕННЫХ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН БЕСПЛАТНО


Код по ОКЕИ:
рублей - 384
(с двумя десятичными
знаками),
человек - 792,
штук - 796

Категории граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг N строки Численность лиц, воспользовавшихся правом на обеспечение лекарственными средствами, человек Количество выписанных рецептов, штук Количество предъявленных рецептов, штук Стоимость отпущенных лекарственных средств, подлежащая возмещению, рублей В том числе: оптово-розничная надбавка, рублей
1 2 3 4 5 6 7
Всего (сумма строк с 12 по 24) 11
в том числе: Инвалиды войны 12
Участники Великой Отечественной войны 13
Ветераны боевых действий 14
Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период 15
Лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда" 16
Лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств 17
Категории граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в виде обеспечения лекарственными средствами N строки Численность лиц, воспользовавшихся правом на обеспечение лекарственными средствами, человек Количество выписанных рецептов, штук Количество предъявленных рецептов, штук Стоимость отпущенных лекарственных средств, подлежащая возмещению, рублей В том числе: оптово-розничная надбавка, рублей
1 2 3 4 5 6 7
Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектов и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда 18
Инвалиды 19
Дети-инвалиды 20
Лица, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненные к ним категории граждан 21
22
23
24
Руководитель организации
(ФИО) (подпись)
Главный бухгалтер
(ФИО) (подпись)
Фамилия и N телефона исполнителя
"__" ________________ 200_ г.
(дата составления документа)