ПРИКАЗ ФФОМС от 31.12.2004 N 93 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ФОРМИРОВАНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ СТРАХОВОГО РЕЗЕРВА ИЗ СРЕДСТВ НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГРАЖДАН НЕОБХОДИМЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ"

ЗАЯВКА НА ФИНАНСИРОВАНИЕ РАСХОДОВ НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГРАЖДАН НЕОБХОДИМЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ СТРАХОВОГО РЕЗЕРВА (ОБРАЗЕЦ)

________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

Наименование показателей	Перечислено средств территориальному фонду ОМС в соответствии с платежным поручением ФОМС (тыс. руб.) <*>	Фактические расходы территориального фонда ОМС по возмещению стоимости лекарственных средств, отпущенных гражданам (тыс. руб.) <**>	Дефицит средств на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами (тыс. руб.) (гр. 2 - гр. 3)
1	2	3	4
Расходы на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению необходимыми лекарственными средствами

Исполнительный директор ТФОМС	(подпись)

Главный бухгалтер ТФОМС	(подпись)

М.П.

<*> Заполняется на основании платежного поручения ФОМС.

<**> Заполняется на основании данных отчета территориальных фондов обязательного медицинского страхования об использовании средств на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами, представляемого ФОМС.