| ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ СЕРТИФИКАТА N | | | | | |
| | о происхождении товара форма СТ-1 | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| 6. N | 7. Количество мест и вид упаковки | 8. Описание товара | 9. Критерии происхождения | 10. Вес брутто/нетто (кг) | 11. Номер и дата счета-фактуры | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| 12. | Удостоверение | 13. | Декларация заявителя | |
| | Настоящим удостоверяется, что декларация заявителя соответствует действительности | | Нижеподписавшийся заявляет, что вышеприведенные сведения соответствуют действительности: что все товары полностью произведены или подвергнуты достаточной переработке в | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | (наименование страны) | |
| | | | | | | | | и что они отвечают требованиям происхождения, установленным в отношении таких товаров | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | Подпись | | | Дата | | | Подпись | | | | Дата | |
| | Печать | | | | | | Печать | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |