| Показатели по каждому физическому лицу - инвалиду I, II или III группы | Код строки | Значение показателей | |
| 1 | 2 | 3 |
| Фамилия, имя, отчество | 010 | |
| Справка учреждения медико-социальной экспертизы: | | |
| номер справки | 020 | |
| дата выдачи справки | 030 | |
| группа инвалидности | 040 | |
| на какой срок установлена инвалидность | 050 | |
| Начислено выплат в налоговом периоде | 060 | |
| в том числе последний квартал налогового периода | 070 | |
| из него: | | |
| 1 месяц | 080 | |
| 2 месяц | 090 | |
| 3 месяц | 100 | |