ПРИКАЗ ФСБ РФ от 15.02.99 N 57 "ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ СТРАХОВАНИИ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ОРГАНОВ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ БЕЗОПАСНОСТИ И ГРАЖДАН, ПРИЗВАННЫХ НА ВОЕННЫЕ СБОРЫ"

ЗАЯВЛЕНИЕ

                                               В адрес Страховщика\r\n                                     от __________________________\r\n                                          (фамилия, имя, отчество)\r\n                                      проживающего по адресу: ____\r\n                                      ____________________________\r\n                                      ____________________________\r\n                                            удостоверение личности\r\n                                                ____ N ___________\r\n                                      (паспорт (серия, номер))\r\n                                      выданное ___________________\r\n                                               (кем и дата выдачи)\r\n                                      ____________________________\r\n \r\n                            ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n \r\n    Прошу Вас  рассмотреть  вопрос  о выплате мне страховых сумм в\r\nсвязи с _________________________________________________________.\r\n              (указывается причина обращения)\r\n    Выплату прошу произвести через _______________________________\r\n                                         (указывается наименование\r\n_________________________________________________________________.\r\n     отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации)\r\n    Одновременно сообщаю, что у __________________________________\r\n                                  (фамилия и инициалы погибшего\r\n                                            (умершего))\r\nимеются другие члены семьи:\r\n__________________________________________________________________\r\n      (указываются фамилия, имя, отчество и их адреса)\r\n__________________________________________________________________\r\n_________________________________________________________________.\r\n                                    Подпись заявителя ____________\r\n__ ________ ____ года\r\n    К заявлению прилагаю следующие документы:\r\n    1. __________________________________________________________;\r\n    2. __________________________________________________________;\r\n    3. __________________________________________________________;\r\n    4. __________________________________________________________.\r\n \r\n    М.П.\r\n                             Подпись _____________________ заверяю\r\n                                        (фамилия, инициалы)\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n   (наименование должности и подпись, инициалы и фамилия\r\n               заверяющего должностного лица)

Приложение 2
к Инструкции
(подп. "а" и "б" п. 3.2),
утвержденной Приказом ФСБ России
от 15 февраля 1999 г. N 57